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怎么下载在职职工住院补充医疗保障金给付申请?

怎么下载在职职工住院补充医疗保障金给付申请表

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2014-03-26

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     《在职职工住院医疗综合互助保障计划》互助金给付申请表 参加单位 会员姓名 身份证号码 计划书确认书号码 社保卡号码 保障期限 自 年 月 日至 年 月 日 住院医疗免责期 自 年 月 日至 年 月 日 重大疾病免责期 自 年 月 日至 年 月 日 入出院时间 联系电话 诊治医院 本年度申请次数 第 次 患 病 名 称 单位工会 意 见 单位工会盖章 年 月 日 申请住院医疗互助保障给付需提供资料 1、会员身份证原件,复印件 ;□ 2、个人凭证(保单);□ 3、基本医疗保险费用统筹支付结算表原件,复印件; □ 4、出院证原件,复印件; □ 5、医疗卫生单位统一住院费用结算收据原件,复印件 □ 6、其他资料(1、如会员申请特殊门诊给付时,需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》;2、会员申请家庭病床给付时,需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》)。
    □ 申请重大疾病互助保障给付需提供资料 1、会员身份证原件,复印件 ;□ 2、个人凭证(保单);□ 3、出院记录复印件;□ 4、加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件;□ 5、其他资料 □ 申请时间: 年 月 日 注意:申请给付时间为周一至周四(上午9:00-12:00 下午13:00-16:50)。
     http://www。cdzgh。com/html/detail。asp?id=24797。

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