怎么下载在职职工住院补充医疗保障金给付申请表
《在职职工住院医疗综合互助保障计划》互助金给付申请表
参加单位
会员姓名
身份证号码
计划书确认书号码
社保卡号码
保障期限
自 年 月 日至 年 月 日
住院医疗免责期
自 年 月 日至 年 月 日
重大疾病免责期
自 年 月 日至 年 月 日
入出院时间
联系电话
诊治医院
本年度申请次数
第 次
患 病
名 称
单位工会
意 见
单位工会盖章
年 月 日
申请住院医疗互助保障给付需提供资料
1、会员身份证原件,复印件 ;□
2、个人凭证(保单);□
3、基本医疗保险费用统筹支付结算表原件,复印件; □
4、出院证原件,复印件; □
5、医疗卫生单位统一住院费用结算收据原件,复印件 □
6、其他资料(1、如会员申请特殊门诊给付时,需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》;2、会员申请家庭病床给付时,需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》)。
□
申请重大疾病互助保障给付需提供资料
1、会员身份证原件,复印件 ;□
2、个人凭证(保单);□
3、出院记录复印件;□
4、加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件;□
5、其他资料 □
申请时间: 年 月 日
注意:申请给付时间为周一至周四(上午9:00-12:00 下午13:00-16:50)。
http://www。cdzgh。com/html/detail。asp?id=24797。