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    原发性支气管肺癌（简称肺癌），是肺部最常见的恶性肿瘤。近半个世纪来，世界各国肺癌的发病率和死亡率都有明显升高的趋势。我国北京、天津、上海等大城市中肺癌发病率在男性恶性肿瘤中已占首位，在中小城市和农村中，以云南个旧市、宜城县居首位，工矿地区上升较快。
  调查结果表明，肺癌的发病率呈现出以城市的工业区向四周农村呈递减分布的趋势。  肺癌的发病率随年龄增长而增加，40岁以后迅速上升，50～60岁上升特别显著，70岁以后略有下降，男性高于女性，男女之比为3～7。
  1：1。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径，影像学和痰液脱落细胞学的进展，为肺癌的早期诊断提供了有利条件，肺癌的治疗应是手术、放疗、化疗、免疫治疗及中医药等多种疗法综合运用。   

肺 癌——病理、分型 




一、病因病机 
（一）病因 
肺癌的病因十分复杂，病机亦尚未完全清楚，目前公认的发病因素有：吸烟、物理化学致癌因子、大气污染、慢性肺部疾患及机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传因素等。
  另外，随着分子生物学的发展，大量资料研究表明人体肺癌的发生、演变以及恶性程度与某些癌基因的活化及抗癌基因的丢失有密切关系。   
（二）病机 
肺为气血之源，五脏之华盖，虚如蜂窝，下无透窍，吸之则满，呼之则虚，司气化清浊之运化与肃降，为人身血气调和之枢纽，地位非常重要。
  中医认为肺癌由内因和外因两个方面引起。外因是风、寒、暑、湿、燥、火长期侵袭肺，郁结胸中。肺气（?）郁，宣降失司，积聚成痰，痰凝气滞，瘀阻经脉，久而成块。  这也说明长期慢性肺损伤是肺癌发病的重要因素。
  中医学对肺癌的病机认识主要为：①正气内虚：邪毒袭肺，痰湿内聚，外界致癌邪毒侵犯至肺，形成肺气（?）郁，肺气宣降失司，雍郁不宣，脉络运行受阻，由气滞而致血瘀，日久化热，逐渐形成包块；②痰凝毒聚：脾肺功能失调，湿贮肺络，痰湿郁结，可形成包块；③脏腑阴阳失调：各种原因引起阴阳亏损，正气内虚，如脾虚不运、肾气不足、肺气虚损等脏腑病变，均可导致肺气不足，常年接触有害气体和吸烟，伤及津液，阴液内耗，致气机不舒，血气不畅，肺阴不足，气阴两虚，运行失调，外邪乘虚而入，留滞客邪而不去，血行阻滞日久而成肿物。
     
二、分型 
肺癌都发生在气管一支气管的基底细胞。鳞癌的发生则比较明确，万里性刺激和损伤的影响下，粘膜柱状细胞的纤毛丧失，基底细胞有鳞状间变，不典型增生和发育不全，最后形成癌。
  临床上，将生长在段支气管及其分支以后的肺癌称周围型肺癌，约占30%，以腺癌比较常见；生长在总支气管或叶支气管近肺门的肺癌称中心型肺癌，约占70%，以鳞癌和未分化癌较为常见。   
（一）肺癌大体分型 
大体分型意见尚不统一。
  一般以肿瘤发生的部位及肉眼所观形态分型。 
1。以肿瘤发生部位分型 
⑴中心型：肿瘤发生在段以上的支气管，亦即发生在叶支气管及段支气管。 
⑵周围型：肿瘤发生在段以下的支气管。 
⑶弥漫型：肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。
     
2。以肿瘤肉眼所观形态分型 可分为管内型、管壁浸润型、结节型、块状型、弥漫浸润型。 
（二）组织学分型 
肿瘤的组织结构较复杂，在同一例肺癌组织中，可因癌细胞的分化方向不统一而出现不同类型的癌组织。
  即使在同一类型的肺癌组织中，其分化程度也显著不同。肺癌组织的这种分化不同，不仅出现在原发病灶内，而且，也表现在转移的癌组织内。  世界卫生组织的"肺肿瘤的组织分型"（1981）分类为： 
1。
  鳞形细胞癌 简称鳞癌，包括梭形细胞（鳞）癌。 
2。腺癌 包括腺管状腺癌、乳头状腺癌、细支气管癌、肺泡细胞癌。 
3。腺鳞癌。 
4。未分化癌 分为小细胞癌（包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型）和大细胞癌（包括巨细胞癌、透明细胞癌）。
     
5。类癌（肺内分泌肿瘤）。 
6。支气管腺癌 包括腺样囊性癌、粘液表皮样癌、腺泡细胞癌。 
三、转移与复发 
肺癌的生长和进展多样化。肿瘤起源于粘膜的基底细胞，逐渐增生呈乳头状或菜花样物突入腔内，引起不同程度的阻塞。
  也可沿支气管壁生长，破坏管壁结构，使支气管增厚变硬，管腔狭窄，也可侵犯纵隔、胸膜、胸壁、横膈等部位。  癌肿细胞常循淋巴管播散至肺门、纵隔、锁骨上和腋下淋巴结等，它可直接侵犯血管，发生癌栓，造成远处转移。
  肝、脑、肾上腺、骨、皮下组织等是最常见的转移部位，癌组织可发生缺血性坏死形成空洞，甚至继发感染造成癌性肺脓肿。癌细胞也可直接经支气管播散到肺的其他部分。 
肺癌在早期就有可能形成广泛的淋巴道及血道转移。
    淋巴道转移首先见于支气管肺淋巴结，经支气管淋巴结而再转移于气管旁淋巴结。由此可逆行转移到颈淋巴结。肺门淋巴结的转移癌有时还可侵入神经干而引起喉返神经麻痹。未分化型肺癌的转移形成较肺鳞癌为多。
  肺癌尸检中80%有淋巴结转移。约半数病例的腹膜后淋巴结有转移形成。血道转移在未分化型肺癌可早期发生，在鳞癌和腺癌则多见较晚期而且较少。  血道转移癌引起的临床症状，有时可发生在原发性肺癌的症状尚未出现之前。
  肺癌的血行转移较常见于脑、肾上腺和肾。肺癌复发的原因是：病人术后未坚持综合性治疗，未定其复查，手术中肉眼看不到的残存癌细胞通过血道和淋巴道已经转移到远处组织器官。 

肺 癌——临床表现 




一、症状 
肺癌的临床表现是多种多样的，最常见的有咳嗽、咯血、胸痛及发热等。
     
不同类型的肺癌，其症状的有无和轻重及临床表现，多与肿瘤发生的部位及病理改变的程度相一致。肿瘤位于肺叶早期常无症状，肿瘤生长于大气管内有管腔阻塞时，常较早地出现症状。
   
（一）早期症状 
刺激性干咳，白色粘液泡沫样痰，有的痰中带血丝或咳血，或有胸痛、胸部不适、呼吸困难及发烧等。   
（二）中晚期症状 
1。支气管阻塞 肿瘤小时，可仅部分阻塞支气管，当吸气时支气管口径变大，空气易于进入，阻塞远端肺组织。
  而呼气时由于支气管口径变小，使气体不易排出，形成阻塞性肺气肿。肿块长大时，完全阻塞支气管形成肺不张。 
2。感染 肿瘤阻塞支气管后，远端支气管内分泌物积聚，细菌容易繁殖，造成感染，出现阻塞性肺炎，严重时可形成肺脓肿。
     
3。压迫及转移症状 视癌肿所在部位、体积大小、转移部位及邻近组织而异。如肺上沟癌，即肺尖癌，可压迫侵犯交感神经出现霍纳综合征，臂丛神经受侵易引起臂痛、麻痹、肌萎缩、感觉运动功能障碍等；食道受侵或受压时可产生吞咽梗阻；膈神经受侵产生膈麻痹；喉返神经受侵，则声嘶；压迫侵犯上腔静脉，导致上腔静脉综合征，有头昏、眼花、头面部及上肢肿胀、胸前静脉怒张；侵犯胸膜时，发生胸水，接近胸膜时为淡黄色，已侵及胸膜时变血性；心包受侵时可出现心包积液。
     
4。其他症状 有时在肺部症状出现前有肥大性骨关节症状，如长骨之关节对称性肿大疼痛，压迫及暂时性关节积液、杵状指（趾）等，临床上易误诊为风湿性关节炎。还有些病人出现全身发痒及荨麻疹等皮肤症状。
   
二、体征 
肺癌的体征随肿瘤本身所在部位不同，病情发展的程度不同而异。  体征是诊断中的重要依据，临床医师可借助体征，早期发现、早期诊断，还可鉴别肺癌灶为原发还是转移病变。
   

肺 癌——诊断与鉴别诊断 





一、诊断 
（一）诊断依据 
1。无任何症状、体征，X线胸片发现肺部孤立结节或肿块，呈分叶状或有细毛刺，或经CT检查经断层证实有支气管阻塞征象者，应疑为肺癌。
     
2。长期吸烟的男性年龄在40岁以上，刺激性咳嗽，伴有间断或持续少量咯血，胸片发现肺部局限性病灶，经积极抗炎或抗结核治疗（2~4周）无效或病灶反趋增大者。 
3。
  节段性肺炎在2~3个月内发展为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展为全肺不张者，或在肺不张根部出现肿块，特别是生长性肿块者。   
4。短期内出现无其他原因的一侧增长性胸水、或一侧多量血性胸水而同时伴有肺不张者，应作支气管镜检查核实。
   
5。明显气急、咳嗽，X线胸片两侧呈粟粒样或弥散性病灶，应排除粟粒性结核、肺转移癌、肺霉菌病等病变者。 
6。胸中发现肺部块形，伴有肺门或（和）纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等神经血管压迫症状，或伴有远处淋巴结转移者。
     
7。细胞学检查或活组织检查明确诊断者。 
（二）临床分期分型 
1989年国际抗癌联盟（UICC）关于肺癌的TNM分期如下。 
原发性肿瘤（T）分期： 
TX：痰液中找到癌细胞，但X线或支气管镜检查未见病灶；或再治病人，原发灶大小无法测量。
   
T0：无原发肿瘤证据。   
Tis：原位癌。 
T1：肿瘤≤3cm，局限于肺或脏层胸膜内，支气管镜检查肿瘤近端未累及叶支气管；任何大小的浅表肿瘤仅局限在支气管壁蔓延。
  若延伸超过叶支气管至到达到总支气管，也分为T1。 
T2：肿瘤≥3cm，或肿瘤侵犯叶支气管，但距离隆突2cm以外；或肿瘤浸润脏层胸膜；肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，但未累及全肺。   
T3：任何大小的肿瘤，直接累及胸壁、膈肌、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体；或肿瘤在气管内距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不张。
   
T4：任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、椎体、气管隆突或有恶性胸水。 
淋巴结转移（N）分期： 
N0：无淋巴结转移。   
N1：支气管旁或同侧肺门淋巴结转移。
   
N2：同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。 
N3：对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移；同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。 
远处转移（M）分期： 
M0：无或未发现远处转移。 
M1：有远处转移，或有颈部淋巴转移。
     
根据上述原发灶和转移灶的情况归纳临床分期如下： 
隐癌：TX N0 M0。 
0期：Tis N0 M0。 
Ⅰ期：T1 N0 M0；T2N0 M0。 
Ⅱ期：T1 N1 M0；T2 N1 M0。
   
Ⅲa期：T3 N0~2 M0；T1~3 N2 M0。   
Ⅲb期：任何T，N3 M0；T4；任何N、M0。 
Ⅳ期：任何T或N，M1。 
二、鉴别诊断 
诊断肺癌前经常需与其他疾病认真鉴别。
  常见疾病有以下几种。 
1。肺结核； 
2。肺门淋巴结核； 
3。浸润型肺结核； 
4。粟粒型肺结核； 
5。  纵隔肿瘤； 
6。支气管扩张症； 
7。孤立性大块纤维干酪性结核； 
8。
  肺脓肿； 
9。肺炎(包括假性黄色瘤)； 
10。肺良性肿瘤。 
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