输精管道梗阻与不育怎么办？

    一、病因 1．输精管道的先天性梗阻先天性输精管缺如或闭塞、先天性附睾发育不良、附睾与睾丸不连接、先天性精囊缺如或射精管缺如。 2．输精管道的感染常见的感染因素为结核、淋病及血丝虫病，当结核杆菌侵及输精管壁，使输精管壁增厚，输精管变硬变粗，呈串珠状，病变可沿输精管蔓延到附睾尾，然后波及整个附睾和睾丸；球菌感染主要破坏附睾尾部，很少侵及附睾头，输精管也经常受累；丝虫病感染侵及输精管、附睾时，同样可造成其阻塞而不通。
    当感染侵及前列腺、精囊时，可引起前列腺及精囊的局部充血、水肿、纤维化，造成射精道的阻塞而致不育。 3．输精管道的肿瘤精索内肿瘤，附睾、精囊囊肿及肿瘤，单侧发生时引起生育力降低，双侧时常引起不育。
   4．输精管道的创伤主要为医源性损伤所致。包括精索静脉曲张高位结扎术、疝修补手术、隐睾固定术、睾丸鞘膜积液鞘膜翻转术等。   二、诊断 1．患者有不育病史可有性高潮减弱或不完全感、射精疼痛或无力。
   2．可有生殖系统感染、手术、损伤的病史。 3．体检触及输精管或附睾结节、增粗、串珠样改变或缺如。 4．精液常规检查精液中无精子或精子数少。 (1)对于双侧射精管以上水平梗阻(不包括前列腺部)其精液表现为，液量少(%26lt;2m1)，且无精子，果糖含量低，pH呈酸性，柠檬酸含量高。
     (2)前列腺部以上(包括前列腺)输精管道梗阻，则显示为精液减少，无精子，pH值呈中性或碱性，果糖及柠檬酸含量均低。 (3)若精液中有少量精子，则提示输精管道可能有部分或不全梗阻。
   5．输精管道造影局麻下行阴囊小切口，固定并显示输精管，用2l号针头，首先向附睾方向穿刺注入0．5ml左右60％复方泛影葡胺，可显示远端输精管和附睾，随后可向精囊方向穿刺，注入2～3ml60％复方泛影葡胺，可显示穿刺点近端输精管、精囊和射精管。
    近期有不少学者报告直接经皮穿刺输精管造影，不需行阴囊切口。正常的输精管造影应显示为输精管、精囊、射精管的形态、位置正常，均被造影剂充盈。 6．手术探查行阴囊内手术探查，是诊断输精管道梗阻的另一个重要手段，因为有些病变是不能通过体检或输精管道造影来发现的。
  探查的顺序为睾丸、附睾、输精管。  在探查的同时，可行睾丸活检，探查与手术治疗最好同时进行，避免二次手术。 三、治疗 (一)外科治疗 输精管道的梗阻以手术治疗为主，手术的目的是恢复输精管道的通畅及生育能力。
   1．输精管．附睾吻合术适用于附睾的梗阻、先天性附睾与输精管不连接及睾丸管与附睾管不融合。纵行或横行切开阴囊，仔细探查附睾、睾丸、输精管，确定阻塞部位，于阻塞部位近端切开时溢出的液内应能检测到精子。
    输精管与附睾的吻合可选择端侧或侧侧吻合，使用6．0或7．0的尼龙线全层间断缝合，应吻合紧密，防止精液漏出而形成精子肉芽肿影响其吻合的通畅性。 采用显微外科技术进行附睾．输精管吻合效果更佳。
  Seber方法为附睾管与输精管粘膜进行端端吻合。在放大10～20倍手术显微镜下，切开附睾被膜，暴露扩张的附睾管并予以切断。  在其断面上滴l～2滴亚甲蓝溶液，有助于清楚看到被切断附睾管的管壁。
  接取从附睾管断端流出的液体以显微镜观察，若未见精子，再于更高的平面切断附睾，直至发现精子为止。在附睾尾部切断输精管，用9．0无损伤尼龙线将输精管后壁肌层与附睾被膜间断缝合4针，起固定减张作用，用11．0的无损伤尼龙线行附睾管与输精管粘膜吻合，间断缝合4—6针。
    最后缝合附睾被膜前壁。若输精管管径过大，可将两根附睾管作裤形缝合，然后再与输精管吻合。Wagenknecht法为纵行切开扩张的附睾管，检查流出物有精子后，与输精管行端侧吻合，间断缝合6～8针。
   2．输精管吻合术适宜于输精管一段发育不全或狭窄、医源性损伤及输精管绝育术后需再通者。  在局麻或腰、骶麻醉下，行阴囊小切口(3cm左右)，探查输精管，确定病变部位后将其固定，分离病变四周组织，将狭窄段或闭索段完全切除。
  轻轻挤压附睾，近附睾端应可见有浅黄色精液溢出，证实其近附睾端通畅；远端可用直针缓慢注入生理盐水，无明显阻力，无外溢时证实其通畅，即可进行吻合。  用5．0或7．0尼龙线行全层间断吻合。
  吻合口内可留尼龙线或马尾作支架。 由于输精管或附睾尾部梗阻性病变及常规输精管吻合失败者，可采用显微外科输精管吻合术。在骶麻或硬膜外麻醉下，于阴囊一侧作3～4cm切口。常规进行输精管探查，一定要看到附睾端输精管有液体溢出，并查见精子。
    若输精管不能发现精子，应探查附睾直至有液体溢出并查见精子为止。吻合术在10～40倍显微镜下进行，将输精管两端置于对合器内，使两端靠近，用9-0或10-0尼龙线将粘膜和肌层缝合4—6针，再缝合肌层和外膜4—12针。
  若在输精管下面置一乳白色硅胶薄膜作背衬，可增加缝合时清楚度。  若附睾端输精管不通，则将精囊端输精管与附睾吻合。用双极电凝器彻底止血，最后酌情安放橡皮引流条，缝合阴囊切口。
  Silber法效果最佳，其法为切开阴囊皮肤，在切口上、下端暴露输精管，切断后使两游离端管显露，置于放大10倍的手术显微镜下观察确定管腔通畅，再调整至放大24倍，将远端管腔扩大，先用9．O单丝尼龙线作4～6针间断缝合使粘膜层对合，然后缝合8—10针使肌层对合，这样可以防止渗漏和避免狭窄。
     3．人工精池术目的是利用人工精液囊肿或精子贮器收集精子，然后穿刺从中抽取精液行人工授精，有不少使患者女方妊娠的报道。适用于输精管、精囊的先天性缺如、输精管发育不良、管腔闭索或较长段输精管狭窄。
  包括阴囊内精液池成形术和精液池装置植入术两种方式。 (1)阴囊内精液池成形术：局部麻醉下选择一侧阴囊横切口，显露附睾，于附睾体尾交界处斜行切断，注重勿损伤附睾小管，然后于踝部上方切取3cm长的大隐静脉一段，用等渗盐水冲洗、浸泡。
    将大隐静脉段的一端结扎封闭，另一端剪成斜面，与附睾切面用6．0尼龙线吻合，即形成阴囊内精液池，术后可由此穿刺抽吸精液行人工授精，一个周期可连续抽吸三次。 (2)精液池装置植人术：局麻下行一侧阴囊切口，显露附睾，于附睾体部作lcm左右纵切口，用6-0尼龙缝合线将硅胶囊贮精器的边缘与附睾切口缘作连续缝合。
    硅胶囊贮精器的乳头经皮戳孔引出。术后经硅胶贮精器的乳头穿刺抽吸精液行人工授精，隔日一次，连续3次为一个周期。 4．射精管口尿道内切开术适用于炎症粘连所致射精管开口不通及射精管口先天性狭窄。
   (二)内科治疗 针对病因治疗，如生殖道感染引起的炎性水肿需抗炎治疗，在解除生殖道梗阻手术的同时，其他治疗包括改善生精功能、提高精液质量、抑制机体产生抗精子抗体等措施。  。