纵隔位于两侧胸膜腔之间,纵隔前邻胸骨,后靠胸椎,上与颈部相连,下 与膈肌融合,而左右两侧则是纵隔胸腔侧的胸膜,故纵隔并非是一个器官,实际是两胸腔间的 一个解剖区域;纵隔内包含心脏、重要大血管、气管、食管、胸腺等;纵隔肿瘤是一组起源于 纵隔的占位性病变,包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶 性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤等,较大肿瘤可刺激胸膜而出现胸痛、胸闷、咳嗽, 也可因压迫周围器官而引起其他症状,如肿瘤压迫气管、支气管,患者可伴有不同程度的咳嗽 与呼吸费力,当变动.....[展开]
纵隔位于两侧胸膜腔之间,纵隔前邻胸骨,后靠胸椎,上与颈部相连,下 与膈肌融合,而左右两侧则是纵隔胸腔侧的胸膜,故纵隔并非是一个器官,实际是两胸腔间的 一个解剖区域;纵隔内包含心脏、重要大血管、气管、食管、胸腺等;纵隔肿瘤是一组起源于 纵隔的占位性病变,包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶 性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤等,较大肿瘤可刺激胸膜而出现胸痛、胸闷、咳嗽, 也可因压迫周围器官而引起其他症状,如肿瘤压迫气管、支气管,患者可伴有不同程度的咳嗽 与呼吸费力,当变动体位时偶有呼吸困难加重等,若患者伴有肌无力常为胸腺瘤或胸腺增生所 致;纵隔肿瘤或其他占位性病变主要治疗方法为手术切除。
临床上纵隔肿瘤切除术的麻醉一般来讲与其他胸腔手术大致相同,但更 为重要的应重视肿瘤的大小、性质,而且需明确肿瘤位置,以及是否压迫气管、支气管等,故麻 醉前评估务必关注肿瘤与呼吸功能及循环系统的关系,以便合理选择麻醉方法与麻醉用药:术前访视患者与麻醉评估重点应放在呼吸功能与循环系统方面,如术前患者已存在被动体 位(如平卧位出现呼吸费力),说明呼吸功能受到影响,肿瘤可能压迫下呼吸道,其安全方法仍 以选择呼吸道充分表面麻醉(包括经环甲膜穿刺局麻药注射),保持自主呼吸,采取安定镇痛 (如应用右旋美托咪啶或适量氟哌利多与芬太尼合剂)条件下清醒气管插管为妥,且气管插管 深度应越过受压与狭窄段方安全;如肿瘤与肌无力相关,使用肌肉松弛药应慎重;当肿瘤 侵蚀支气管,以安置双腔支气管导管为宜,单肺通气可解决支气管离断后无法控制有效通气问 题;若纵隔肿瘤较小,性质无特殊,且并非影响呼吸功能者,可常规全麻诱导,至于全麻维持 用药一般无特殊要求;⑤肿瘤压迫心脏或大血管时,往往心排血量减少,术中维持循环系统稳 定是麻醉的重要内容;⑥对纵隔肿瘤较大、边界不清、粘连严重、分离困难且可能存在大出血 者,应提前建立2 ~3条静脉通路,以便输液、输血顺利;⑦胸腺瘤合并重症肌无力患者的麻醉 常较复杂,因可使临床常规麻醉用药发生改变,若累及呼吸肌则可导致呼吸困难、咳嗽无力和 吞咽困难,可直接影响术毕拔管后呼吸幅度与呼吸道通畅问题,故尽可能选择患者生理功能与 运动状态处于较好水平再进行手术为妥。
由于纵隔肿瘤所处的位置及性质,对该患者实施麻醉管理应全面考虑: 若肿瘤位置与心脏、大血管关系密切,术中分离肿瘤时常因刺激或压迫大血管及心脏,可反 射性引起血流动力学剧烈波动或心律失常,须严密观察,及时对症处理;如肿瘤与肌无力相 关,使用肌肉松弛药应慎重;当肿瘤存在压迫气管,应根据影像学显示的压迫程度选择适宜 直径(粗细)的气管导管,且气管插管深度尽量越过其受压或狭窄部位;若肿瘤侵蚀支气管, 估计肿瘤切除后可能影响支气管或支气管缺损,则以安置双腔支气管导管为佳,实施单肺通气 以解决术中无法控制的有效通气问题。
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