缩窄性心包炎手术患者麻醉与术中管理要点是什么？

    缩窄性心包炎是指心脏被致密、坚实、厚薄不一且纤维化或钙化的“硬 壳”心包所包裹，致使心脏及大血管根部受压，尤其心室舒张期充盈受限，从而产生一系列与 呼吸、循环系统相关的病理生理改变;缩窄性心包炎通常继发于急性心包炎。
  1。病因缩窄性心包炎是由各种原因所致心包脏、壁层炎症或渗出物沉积，而逐渐引起 心包壁变性、增厚、挛缩、钙化等所致，其常见病因多为结核等炎症引起，部分患者其病因不明。  2•主要病理生理急性心包炎后，其心包积液逐渐吸收而出现纤维组织增生、心包粘 连增厚，其壁层与脏层纤维化融合钙化，心包腔内径缩小，故致使整个心脏扩张受限，而心室舒 张期充盈明显不足，最终导致心搏出量下降;由于心室每搏输出量均受限，且几乎固定不变， 而机体为维持体循环血量，只能代偿性地增快心率;因心包缩窄而致心脏舒张受限,尤其右 心房舒张受限，则不能完全容纳上、下腔静脉血液回流，继之上、下腔静脉压力增高，机体静脉 系统血液则逐渐游滞在各脏器中，其结果易产生颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水，以及下肢浮 肿等。
    3。临床表现胸、腹腔积液可直接影响呼吸运动，加之肺血增多,其通气与换气功能均 受干扰，因此，患者往往存在活动性呼吸困难明显，有时由于代偿性每分钟通气量增加而呼气 末二氧化碳浓度和分压有所降低;静脉系统血液回流受阻则引起肝脏阻塞性充血与肝肿大， 且致使肝细胞缺氧、萎缩，因而肝功能受损;胸、腹水产生又丢失大量血浆蛋白，故患者通常 伴有低蛋白血症;通常患者临床表现为消瘦，全身无力、慢性病容、面部浮肿、口唇发绀、腹部 膨隆、腹胀、下肢凹陷性水肿等;⑤查体心音遥远，但无杂音。
    脉搏细速、血压偏低、脉压缩小， 如脉压低于20mmHg以下，则心脏代偿功能极差;⑥超声心动图显示非特异性改变，可见心包 增厚、心室壁活动受限、下腔静脉及肝静脉增宽等征象;⑦心电图存在异常变化等。
  4。治疗心包剥离术是治疗缩窄性心包炎的有效手段，一旦确诊应及早考虑手术。  临床麻醉则要求全程呼吸、循环系统的稳定。1。麻醉前准备应充分重视术前病情评估:缩窄性心包炎往往病程较长，且涉及重要 内脏器官，多伴有多脏器功能受损，通常可从口唇发绀程度、脉压差大小，胸、腹水多少,是否端 坐呼吸和日常活动能力等来评判患者的心、肺功能程度，以评估患者对麻醉与手术的耐受性； 术前尽可能改善全身状况:平日应给予营养支持，纠正低钾血症与低蛋白血症等，应用利尿 剂有利于减少胸、腹水,补充白蛋白可增加血浆胶体渗透压，以降低胸、腹水的产生。
    严重胸、 腹水患者术前可适当抽水减压，以缓解对呼吸功能的限制;术前用药应合理:该类患者心率 往往偏快，麻醉前用药以东莨菪碱为宜;密切观察心律失常性质:慢性缩窄性心包炎患者房 颤发生率比较高，且手术剥离粘连心包时极易发生室性心律失常，除备好血管活性药物外，务 必准备抗心律失常的药物。
    2。麻醉处理麻醉药物的选择应以避免循环抑制为原则，全麻诱导与术中维持力求 平稳。(1)麻醉诱导:因外周血液循环延长，故静脉全麻诱导可能延缓，故应警惕用药相对过 量，仍以小剂量、慢速度用药为宜，不可一次性用足;临床一般采用依托咪酯或氯胺酮、芬太 尼与肌松药泮库溴铵复合诱导为妥，严重患者可采用以麻醉性镇痛药（芬太尼类）为主的方 法;此类患者麻醉耐受性差，且外周循环时间延长,务必保持麻醉诱导深浅适度，以防止循环 不稳（如麻醉过浅患者易呛咳、挣扎、屏气，心脏负荷突然增加，极易引起心律紊乱，导致心跳骤停。
    麻醉稍深易引起心血管系统过度抑制，从而造成机体重要脏器缺血、缺氧等）；依托 咪酯、地西泮、咪达唑仑、芬太尼等对循环系统干扰轻微，氯胺酮与肌松药泮库溴铵的循环兴奋 效应能够预防可能出现的心动过缓或低血压，因而可作为静脉麻醉诱导和维持的常规药物； ⑤全麻诱导期间多数危重患者不能平卧，需在半坐或半卧位下进行气管内插管，此情况下以神 志清醒、适宜镇静、镇痛与呼吸道充分表面麻醉下温柔气管插管较为安全，但须注意循环的稳 定;⑥该类患者麻醉诱导中易发心动过缓和低血压，使麻醉用药具有一定难度，应提倡少量、慢 速、观察给药方法为宜。
    (1)麻醉维持:因单纯吸人麻醉很难达到理想的麻醉深度，故一般采取静-吸复合麻醉可获 得较为满意的效果，一般可选择吸人低浓度异氟烷、地氟烷或七氟烷，同时配合使用对循环抑 制轻微的麻醉性镇痛药如芬太尼为主,或采用舒芬太尼等。
  1。术中管理术中控制输血、输液，心包剥脱前以等量输血、输液为宜，心包剥离期间 与剥离后应限量输注为妥;术中一般不必输血，如失血过多可根据情况补充;患者术中应 采取头胸部抬高位，以防止心包大部分切除后静脉血回流骤增，致使心肌不能立即适应而出现 心律失常或衰竭等;术中及时处理血流动力学异常波动，纠正各种心律失常，根据患者情况 决定是否给予强心、利尿，以及调控酸碱失衡或电解质紊乱等;⑤术毕不宜早期拔管，应待患者 意识完全清醒，潮气量大于6ml/kg,且血流动力学稳定后方可拔除气管插管，有条件者术后最 好护送ICU更为稳妥。
    2。麻醉监测缩窄性心包炎其循环功能十分脆弱，麻醉处理不当很易引起不测，故必须 实施严密监测:术中需采取有创动、静脉监测，尤其中心静脉压（CVP)监测可了解上、下腔静 脉根部在缩窄心包切除前后的CVP变化，此时CVP监测的主要意义在于对心功能的观察，而 并非单纯用于对血容量的评估，其先后数值的对比，较其绝对数值更具有临床意义，以避免发 生肺水肿，当心包剥离后CVP可显著下降;做好呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳潴留，术中 应分次进行血气检测分析，以掌握机体酸碱与电解质动态变化。
    如心率代偿性增快、血压偏低、机体慢性缺血缺氧，并出现胸、腹腔积水 等,同时呼吸系统受到波及且存在呼吸困难者，常致使麻醉难度与麻醉风险并存，因此,麻醉期 间应避免心肌抑制、心率减慢、血压下降，尤其麻醉诱导期，故无论选择何种麻醉方法,必须维 持循环功能不受明显抑制，并备好相关血管活性药物;硫喷妥钠对心肌抑制作用较强，多不 主张使用;吸入全麻药恩氟烷尽可能不用;麻醉医师应密切观察手术过程，提示手术医师 避免过分撑拉胸骨而使心包绷紧或使心脏明显移位、受压，而加重循环受阻，胸骨撑开的程度 应以不影响手术操作和血压稳定为宜;⑤手术刺激心脏易致室性心律失常，应严密监测心电 图，预防和及时处理心律失常;⑥如严重低蛋白血症患者术前未能得到纠正，麻醉期间血液中 游离的麻醉药物浓度相对增高，麻醉药用量应适当控制;⑦术中心力衰竭的预防与处理:强心 剂与利尿剂的使用应及时,在解除下腔静脉根部缩窄的心包前15分钟，静脉给予洋地黄类制 剂作为预防措施（如西地兰0• 2mg静脉推注），以增强心肌收缩力、增加心排血量，对防止术后 心排血量降低具有重要作用。
    但应注意，此类患者心肌萎缩和纤维变性，对强心药耐受量降 低，使用时注意减量。但可以使用利尿药,以减少血容量，降低心脏前负荷;⑧术后急性肺水肿 的预防和处理:缩窄性心包炎患者均伴有不同程度胸、腹水,术前虽经强心、利尿处理,但胸腔 积液未必完全消失，手术完毕易发生急性复张性肺水肿。
    因此，在剥脱左、右心室心包后，除用 强心、利尿药外，还可使用山莨菪碱10 ~20mg,以促使肺微小动、静脉扩张，降低血管内静水 压，改善微循环,促进液体回流，有助于预防急性肺水肿的发生。
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