流鼻血止不住怎么办？

    鼻出血（epistaxis；nosebleed）是人体最常见的出血，是耳鼻喉科常见急症之一。鼻出血既是鼻腔、鼻窦疾病常见症状，也是某些全身疾病的局部表现。鼻出血病因较多，故临床表现亦有较多变化。
  多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可呈持续性出血；出血量多少不一，轻者仅为涕中带血，重者有引起失血性休克，反复鼻出血可导致贫血。  

（一）病因

可分局部原因和全身病因两类。
  

⒈局部病因

⑴鼻和鼻窦外伤或医源性损伤：鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或粘膜，鼻或鼻窦手术及经鼻插管等损伤血管或粘膜未及时发现或未妥善处理，挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物等损伤粘膜血管。
    

⑵鼻腔和鼻窦炎症：各种鼻腔和鼻窦的非特异性或特异性感染均可因粘膜病变，损伤血管而出血。变应性炎症是儿童鼻出血的常见原因。

⑶鼻中隔病变：鼻中隔各种类型偏曲，鼻中隔糜烂、溃疡或穿孔等。
  

⑷肿瘤：鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂出血经鼻流出。某些器官恶性肿瘤的鼻部转移。  血管性良性肿瘤常引起大量出血，如鼻中隔毛细血管瘤和鼻咽纤维血管瘤等。恶性肿瘤早期多表现为反复少量出血，晚期则可侵蚀血管导致大出血。
  

⑸动脉瘤：硬脑膜外或颈内动脉海绵窦处的动脉瘤破裂，可以造成致命的鼻出血。这类病人常有颅脑外伤或手术史，表现为突发单眼失明，脑神经症状和大量鼻出血。  

⑹气候因素：高原地区气候干燥，鼻粘膜干燥结痂所致鼻出血。
  

⑺鼻腔异物：可致粘膜糜烂出血。动物性异物如水蛭可致大出血。

⑻血管畸形：异常血管、异常静脉曲张、海绵窦附近动静脉瘘。

⒉全身原因

凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。
    

⑴心血管疾病：高血压、动脉硬化、肾炎、伴有高血压的子痫等及充血性心力衰竭、肺心病等。为全身因素中最重要的原因。

⑵风湿热：鼻出血是风湿热早期症状之一，多见于儿童。
  风湿热患者血管脆性增高为出血原因。

⑶血液疾病：①凝血机制异常的疾病，如血友病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病大量应用抗凝药物后等；②血小板量或质异常的疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。
                     

⑷肝、肾疾病：肝硬化影响凝血酶原和纤维蛋白原的合成。尿毒症易致小血管损伤。

⑸营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏。

⑹中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统，长期服用水杨酸类药物可致血内凝血酶原减少。
    

⑺遗传性出血性毛细血管扩张症：常有家族史。  因血管壁缺乏收缩成分导致出血后难以自行止血，故凝血因子及血小板功能实验均正常。

⑻内分泌失调：主要见于女性，青春发育期的月经期可发生鼻出血和先兆性鼻出血，绝经期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血。
  

⑼急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒、和传染性肝炎等。  

⑽滥用酒精可以降低凝血因子的合成，出现骨髓抑制、血小板抑制和维生素缺乏。

除上述鼻出血原因外，临床上还常可发现一部分鼻出血病人，在疾病的全过程中均不能找出可能的出血原因，鼻出血经治疗控制后未再复发，此类出血称为特发性鼻出血。
   

（二）诊断要点

1。明确出血部位 

鼻出血就其部位而言，可分为鼻腔前部和深部出血两大类。  前部出血多为鼻中隔前下（即黎氏区）粘膜糜烂，可为出血量较少的渗血，亦可为能见到明显出血搏动点的动脉出血。
  鼻腔深部的出血主要源于鼻中隔前上、中鼻道和下鼻道内，其中，鼻中隔前上出血源于筛前动脉，中鼻道和下鼻道内出血多源于蝶腭动脉的二级分支鼻后外侧动脉。此类出血均出血较多甚至为凶猛的动脉性出血。  

询问患者首先发生出血的鼻腔侧别，患者取坐位或半坐位（休克病人应平卧），用吸引器将鼻腔内血块吸出，鼻中隔前部、中部小的动脉性出血，在前鼻镜检查时较易发现。
  鼻腔检查难以明确出血部位者，可用1%麻黄素和1%的卡因棉片置于出血侧鼻腔，收敛并麻醉鼻腔粘膜，2～3分钟取出，用鼻内镜从前到后仔细检查，吸引血液检查出血部位。  

鼻内镜下出血点的寻找方法：

⑴镜下仔细检查鼻中隔最前上部，特别是接近鼻顶部位，此处是筛前动脉分布区最易出血，同时又是在前鼻镜凡士林纱条填塞难以达到的部位。
  

⑵鼻内镜下仔细检查中鼻道内，特别是中鼻道后段，此处是鼻后外侧动脉分布区易于出血和鼻腔填塞时最易被忽略的部位。  检查时可将中鼻甲作轻微骨折内移，扩大中鼻道，这样可顺利进入中鼻道后段，达到细致全面的检查要求。
  嗅裂处亦常为出血的部位。

⑶镜下仔细检查下鼻道穹隆顶，此处血液供应仍然是鼻后外侧动脉为主。同样可对下鼻甲做轻微骨折内移。

在鼻出血病人就诊时，有未接受和已经接受鼻腔填塞两种形式，同时每种形式又均包括出血和不出血两种状态，应区别对待。
    

①未接受填塞而出血停止或抽出填塞物后不再出血者，可进行鼻内镜检查或观察24小时或更长时间；②未接受填塞仍处于出血状态或抽出填塞物后继续出血者，迅速使用的卡因肾上腺素棉片填塞鼻腔，可在止血的同时行鼻内镜检查；③填塞状态下仍出血者，可使用麻醉棉片逐步替代原有的填塞物后，立即进行鼻内镜检查。
    

从出血部位判断哪一血管分支破裂，对于血管结扎止血法有实际意义。自后鼻孔出血，或出血点位于中鼻甲后方，或在蝶窦前壁者，多为蝶腭动脉破裂所致；出血部位在中鼻甲以上者，为筛前动脉破裂所致；凡出血处位于鼻中隔前下区的前方或下方，用手指压迫患侧上唇，则出血停止，放松后，复显出血者，为上唇动脉破裂。
    

⒉估计总出血量

估计出血量时，不能完全根据患者的主诉，须注意临床检查。根据每次出血情况、发作次数、患者的血压、脉搏和一般症状来综合判断。一般健康人能适应少量的鼻出血，可不出现任何症状。
  失血量达500ml，则有头晕、乏力、口渴、面色苍白等 ；失血量在500～1000ml时，可有出汗、血压下降、脉速无力等；若收缩压低于80mmHg，提示血容量已损失约1/4。  

注意以下几点：⑴高血压患者在鼻出血过程中，如血压降至正常，则为严重出血的征象，切不可误认为血压“正常”。
   ⑵休克时，鼻出血常自止。⑶不能片面依赖化验室检查，因在急性大出血后，其血红蛋白值在24小时内仍可显示正常。⑷有时大量血液咽下，片刻后吐出，一部分可能经鼻腔呛出，仍为鲜红色，不可误认为又发生鼻出血。
    

⒊查找出血原因

在止血以后进行病因分析，要作进一步检查，如过去病史及家族史的询问，必要的局部和全身检查，血压测量，血常规检查。出血时间及凝血时间测定，血小板计数及毛细血管脆性试验等，有时须与有关科室共同会诊，方能找到病因。
  

（三）病情判断

1。少量鼻出血可通过及时治疗、严密止血，预后良好。  对出血较剧者，要在止血同时判断是否有休克或休克前期症状，如脉快而细弱，烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。
  需紧急抢救，否则可危及生命。

2。鼻腔前部如黎氏区的出血即使出血剧烈，但临床处理较易，可迅速止血，预后良好。鼻腔后段如下鼻道后端动脉出血，位置隐蔽，出血量大，一般的鼻腔填塞难以止血，反复出血可导致休克、贫血等并发症。
    

3。伴有全身疾病如心血管（高血压、动脉粥样硬化等）和血液系统疾病（血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）的鼻出血，临床处理困难，易复发，治疗时应注意原发疾病的治疗，原发病控制后鼻出血较易治疗，预后良好。
  

（四）治疗措施

鼻出血一般属于急症，患者常因出血而情绪紧张、恐惧，医生应沉着，安慰病人及家属，树立其战胜疾病的信心。  局部处理前注意全身情况、防治休克，仔细检查鼻腔，并选择适宜的止血方法。
  

⒈一般处理

⑴严重鼻出血常见患者烦躁不安，可注射镇静剂，配合治疗。对高血压所致的严重鼻出血患者，不应用降压药物，因高龄高血压患者和有严重的动脉硬化的高血压患者，在心脏供血不足时，不应将血压降得过低，否则可能造成动脉血栓形成，发生心、脑血管及其他部位的栓塞。
    住院治疗能给患者以安全感，起镇静作用，对止血有重要意义。

⑵有休克症状的，则先按休克处理，注意保温，使患者侧卧，及时吸氧，进行静脉输液，并准备输血。

⑶对外伤引起的鼻出血，应注意呼吸道情况，有呼吸道阻塞者，应首先解除之。
  

⑷止血药：立止血、安络血、抗血纤溶芳酸（PAMBA）、止血敏、6—氨基乙酸（EACA）、凝血酶等，可局部或全身应用。  但止血药只是辅助作用，不能单靠全身用药而忽视局部止血。
  

⒉止血方法

患者采取坐位或半坐位（休克病人应平卧低头位），据出血情况和出血部位，选用适当方法进行止血。

（1）少量鼻出血的止血法

指一般健康人的少量鼻出血，多为鼻腔前段出血，不引起全身状况。
  

①指压法：此为临时急救措施。  用手指捏紧两侧鼻翼（压迫鼻中隔前下部）10～15分钟，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血，患者头部保持直立，头低可引起头部充血，头仰可使血液流入咽部。
  告诉患者如咽部有血，不可下咽。或用浸有1%麻黄素或1‰肾上腺素棉球置于鼻腔暂时止血。

②烧灼法：适用于反复小量出血，且可见明显出血点。  常用方法有化学药物烧灼或电灼法。
  烧灼前，均应粘膜麻醉。化学药物多用细卷棉子蘸少许铬酸、30%～50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，至出现腐蚀性白膜为止。烧灼后用四环素可的松眼膏涂抹伤口处，以防结痂。电灼有激光、射频或微波等。
  烧灼应避免烧灼鼻中隔两侧相对应处粘膜或烧灼时间过长，以防止出现鼻中隔穿孔。  

③粘膜下注射法：对鼻中隔前段小片状渗血者，在出血处粘膜下注射1%普鲁卡因3～4ml，可起到压迫止血作用。
  对鼻腔后段出血，可试用2%利多卡因2～3ml加入少许0 。1%肾上腺素以细长针头刺入注射药物进入翼腭窝，压迫蝶腭动脉止血。但注射深度不能超过2。8 cm，以避免药液注入眶内或圆孔。  

对反复发作的鼻中隔前段出血，可使用硬化剂粘膜内点状注射，使该处血管硬化封闭而止血，常用药物有50%葡萄糖、70%酒精等。
  

（2）鼻出血填塞止血法

此法利用填塞物填塞压迫鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血目的，是目前治疗鼻出血主要方法。鼻内镜下填塞成功率在98%以上。     

①前鼻孔填塞法（见诊疗技术）。
     

②点状填塞法：在鼻内镜下，看清出血部位，对准之，直接压迫之，但不接触其他正常部位。此法克服了填塞的盲目性，适用于鼻腔各个部位的出血，包括鼻腔后部出血。效果较佳，值得临床推广。

③后鼻孔填塞法（见诊疗技术）。
  

④填塞物的选择：短期填塞物一般用凡士林纱条，其表面涂4%鞣酸，以提高止血效果。  大血管破裂所致的鼻出血，短期填塞达不到止血目的者需要长期填塞物。可用涂四环素可的松眼膏纱条或碘仿纱条作长期填塞物。
  明胶海绵、止血灵等可吸收性填塞物，因能被组织吸收的优点，填塞后不必取出，可以避免对粘膜的损害，适用于血液病所致的鼻出血或术后腔隙内出血。

（3）血管结扎法：严重的鼻出血多数可用上述填塞法止血，少数患者，由于外伤或手术或肿瘤破坏等原因，致大血管破裂，血流猛烈，填塞无效，则需行血管结扎。
    中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结扎或栓塞上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，则应结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉。

（5）血管栓塞法：通过介入方法行血管造影，找到出血动脉，然后栓塞之。
  前后鼻孔填塞失败的严重鼻出血也可采用此法。

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