抑郁障碍首次发作如何选择药物？

    

抗抑郁药的疗效和不良反应均存在个体差异，这种差异在 治疗前很难预测。一般而言，几种主要抗抑郁药疗效大体相当， 又各具特点，药物选择主要取决于患者躯体状况、疾病类型和药 物不良反应。
  在选择抗抑郁药物治疗之前，要综合考虑下列因 素:①药物遗传学:近亲中使用某种抗抑郁药有效，该患者也可 能有效;②药物的药理学特征:如有的药镇静作用较强，对明显 焦虑激越的患者可能较好;③可能的药物间相互作用：有无药 效学或药代学配伍禁忌;④患者躯体状况和耐受性;⑤抑郁亚 型:如非典型抑郁可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选 择性单胺氧化酶抑制剂；⑥药物的可获得性及药物的价格和 成本问题。
    

根据国外抑郁障碍药物治疗原则，急性期推荐使用新型抗 抑郁药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上 腺素再摄取抑制剂（serotonin and noradrenaline reuptake in- hibitors，SNRIs)、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺拮抗剂（noradrenaline and specific serotonin antidepressants， NaSSAs) 等 类药物。
    在我国，三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants， TCAs)如阿米替林、氯米帕明、马普替林等在一些地区也可作 为首选。以下列出抗抑郁药选择的一般特征供参考：

(1)轻、中度抑郁患者可用各种SSRIs、SNRIs、圣约翰草提 取物(路优泰)、氟哌噻吨美利曲辛(黛力新）、盐酸多塞平(多虑 平)等；

(2)重度抑郁患者可用各种SSRIs、SNRIs中的文拉法辛、 220 NaSSAs中的米氮平、TCAs等；当在SSRIs和TCAs之间权衡时，有以下特征的患者更倾向于选择SSRIs:合并有心脏疾病或 强迫障碍、不能耐受抗胆碱能效应、有故意过量服药的风险、有 体重过度增加可能、需要努力维持日常社会活动和工作、不需要 镇静作用等。
    

(3)伴焦虑激越患者可选用有镇静作用的抗抑郁药，如SS- RIs中的氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs中的米氮平，5-轻色胺拮 抗和再摄取抑制剂（serotonin antagonist and reuptake inhibitor ， SARIs) 中的 曲唑酮 ，以及 TCAs 中的阿米替林、氯米帕明 等;也可选用SNRIs中的文拉法辛。
    度洛西汀对伴有焦虑的 MDD患者有效且被很好地耐受。在治疗的早期，可考虑抗抑 郁药合并苯二氮萆类（benzodiazepines，BDZs)的劳拉西泮（1〜 4mg/d)或氯硝西泮（2〜4mg/d)。
  当激越、焦虑症状缓解后可 逐渐停用苯二氮萆类药物，继续使用抗抑郁药治疗。  

(4)伴强迫症状患者可考虑选用TCAs中的氯米帕明，以及 SSRIs。通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200〜 300mg/d，舍曲林 150 〜250mg/d，氯米帕明 150 〜300mg/d。
  

(5)不典型抑郁患者(如多食、多睡)可选用吗氯贝胺、文拉 法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等。  

(6)伴
性功能障
碍患者可选用米氮平、曲唑酮等。

(7)伴乏力、疲乏、迟滞患者选用SSRIs等镇静作用较弱的 药物和TCAs中的丙咪嗪。
  

(8)睡眠障碍明显者可选用曲唑酮、米氮平、米安色林、 TCAs中的阿米替林、多虑平。

(9)伴精神病性症状的患者，在用抗抑郁药物治疗的同时， 可合用非典型或典型抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平 及舒必利等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调 整，当症状消失后，继续治疗1〜2个月，若症状未再出现，可考 虑减药，直至停药。
    减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征。

四环类抗抑郁药中的阿莫沙平有多巴胺(D2)受体拮抗作用，对此类抑郁有效。

特殊患者用药:SSRIs对老年、心血管疾病、肝损害、癫痫、 痴呆等患者风险较小，所有精神药物对妊娠期妇女均慎用，抗抑 郁药可通过乳汁排泄，服药期妇女不宜哺乳。
    

新近的随机双盲安慰剂对照文献报道中有:贯叶金丝桃和 卡瓦根(kava)合并治疗对伴有焦虑的MDD有抗抑郁作用；阿 戈美拉汀(agoomelatine，25〜50mg/d)治疗MDD有效且被很好 地耐受，增加剂量可获得更好疗效。
  

首次抑郁发作患者在症状缓解后，抗抑郁药物治疗需持续 6个月至1年。  撤药应逐渐减量，如有症状反复，应该加至原来 有效治疗剂量，至少4〜6个月后再作尝试。[收起]