谁能告诉我怎么治疗风湿病中最严重的一种“痛风”？
痛风与嘌呤代谢的关系
江苏大学附属医院 风湿科 李 晶
尿酸是嘌呤（Purine）代谢的最终产物。在大自然界中，只有人类、鸟类及某些灵长类是以尿酸为嘌呤代谢的最终产物，其它低等生物则有酶可以将尿酸进一步分解为二氧化碳和水等化合物。 嘌呤核苷酸是组成核酸（DNA和RNA）的基本成分。嘌呤核苷酸包括腺苷酸和鸟苷酸两种。体内还存在一些具有重要生理活性的游离核苷酸都含有嘌呤核苷酸，如
cAMP、cGMP是激素作用的第二信使分子，ATP、ADP是能量代谢的重要物质，NAD+、NADP+和FAD是许多脱氢酶的辅酶。 体内的嘌呤核苷酸主要是利用一些小分子物质如氨基酸、磷酸戊糖、CO2和活性“甲酰基”...全部
痛风与嘌呤代谢的关系
江苏大学附属医院 风湿科 李 晶
尿酸是嘌呤（Purine）代谢的最终产物。在大自然界中，只有人类、鸟类及某些灵长类是以尿酸为嘌呤代谢的最终产物，其它低等生物则有酶可以将尿酸进一步分解为二氧化碳和水等化合物。
嘌呤核苷酸是组成核酸（DNA和RNA）的基本成分。嘌呤核苷酸包括腺苷酸和鸟苷酸两种。体内还存在一些具有重要生理活性的游离核苷酸都含有嘌呤核苷酸，如
cAMP、cGMP是激素作用的第二信使分子，ATP、ADP是能量代谢的重要物质，NAD+、NADP+和FAD是许多脱氢酶的辅酶。
体内的嘌呤核苷酸主要是利用一些小分子物质如氨基酸、磷酸戊糖、CO2和活性“甲酰基”等合成。
尿酸的来源
一、内源性
通过体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成尿酸和核酸分解代谢产生尿酸。
约占体内总尿酸的80%。
二、外源性
从食物中核苷酸分解而来。约占体内总尿酸的20%。对高尿酸血症而言，内源性代谢紊乱比外源性因素更重要。
尿酸的生成
嘌呤核苷酸在核苷酸酶的作用下降解成核苷和磷酸。
腺苷脱氨酶（ADA）将腺苷脱氨生成次黄苷。次黄苷和鸟苷经核苷酸磷酸化酶作用生成磷酸核糖和次黄嘌呤和鸟嘌呤。前者经黄嘌呤氧化酶作用生成黄嘌呤，在同一酶作用下黄嘌呤被氧化成尿酸。动物组织中腺嘌呤脱氨酶含量极少，而腺昔脱氨酶和腺昔酸脱氨酶活性较高，因此腺嘌呤的脱氨基主要在核苷和核苷酸水平。
鸟嘌呤脱氨酶分布较广，故鸟嘌呤的脱氨基主要在碱基水平。
尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物。尿酸主要由细胞代谢分解的核酸和其它嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。人体参与尿酸合成有两条途径：1、主要途径：从非嘌呤基的前体，经过一系列步骤合成次黄甘酸，而后转换成腺苷酸。
2、补救途径：直接从肝脏中来的嘌呤碱或嘌呤核苷合成嘌呤核苷酸。
嘌呤核苷酸的生物合成是由谷氨酰胺，甘氨酸，二氧化碳，天冬氨酸和甲酰四氢叶酸“一碳基团”与磷酸核糖经过十个酶促反应步骤，首先生成次黄嘌呤核苷酸(IMP或称肌苷酸），再转化成腺苷酸（AMP）和鸟苷酸（GMP），这种由小分子物质逐步合成的过程称为从头合成途径。
嘌呤核苷酸从头合成途径的第一个酶为PRPP酰胺转移酶，它是调节嘌呤核苷酸合成的关键酶。
人体内红细胞、粒细胞、脑和骨髓等组织细胞缺乏PRPP酰胺转移酶，不能进行嘌呤核苷酸的从头合成，而是直接利用嘌呤核苷磷酸化或嘌呤碱与PRPP作用生成嘌呤核苷酸，此称为补救合成途径。
例如在次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）或腺嘌呤磷酸核糖转移酶的作用下直接利用次黄嘌呤（H）、鸟嘌呤（G）或腺嘌呤（A）与PRPP反应生成
IMP、GMP及AMP。
酰胺转移酶是别构酶，有二种存在形式：一种是有活性的单体；另一种是无活性的二聚体。
嘌呤核苷酸，尤其是AMP和GMP可使单体聚合成二聚体，是该酶的别构抑制效应物。而PRPP则可使二聚体解聚成有活性的单体，是该酶的激活效应物。PRPP合成酶也是别构酶，核糖5-磷酸可增强其活性；嘌呤和嘧啶核苷酸可抑制其活性。
细胞内的PRPP浓度是嘌呤核苷酸从头合成速率的主要调节物。
因此嘌呤的合成和代谢速度是受合成嘌呤核酸所必需的基质——磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺的量以及上述的负反馈来调节。如磷酸核糖焦磷酸及谷酰胺的量增加，或腺苷酸、鸟背酸或次黄嘌呤苷酸不足，不能对嘌呤代谢起反馈控制；或由于遗传缺陷而致酶的缺乏或活性改变均可使嘌呤合成加速，尿酸合成增加。
由细胞代谢分解的核酸会形成尿酸，故我们吃不含嘌呤的食物后，24小时内还有0。5g尿酸可排出；若吃通常的食品含有嘌呤时，则24小时排泄的尿酸可达1g。
尿酸的排泄与分解
一、血清尿酸水平
尿酸是核酸组成单位中嘌呤核苷酸分解代谢的产物，大多数哺乳动物和禽类体内有尿酸酶可将其分解成尿囊素，进一步再分解为NH3、CO2和H2O。
但人和猿类体内缺乏尿酸酶，因此人体内尿酸是嘌呤代谢的终末产物，直接排出体外。
正常成年男性血清尿酸水平比女性高，据报道美国男性血清尿酸水平为132～450umol/L，女性为126～396umol/L；我国男性为148。
7～416。4umol/L，女性为89。2～356。9umol/L。血清尿酸的参考范围与种族、生活饮食习惯、年龄、性别、体重及体表面积等因素有关。青春期男性血清尿酸略高于成年人，正常男性在成年期血清尿酸水平变化很小，处于相对而言恒定。
青春期女性血清尿酸水平升幅很小，但绝经期后尿酸水平面可明显升高。
二、尿酸的排泄
人体内尿酸经15N－苷氨酸示踪研究，正常体内尿酸池平均为1200mg，每天产生750mg，排出500～1000mg。
在正常情况下，约2/3经肾脏排泄，其余1/3在肠道分解排出。
人体的尿酸主要是以游离尿酸盐形式通过肾小球滤出（几乎达100%）、近端肾小管重吸收和肾小管分泌和再吸收来实现。总排泄量约占滤过的6%～10%。
排出量与尿酸盐在尿中的溶解度有直接关系，在酸性环境中尿酸盐的溶解度下降，如pH5。0时游离尿酸仅15%，pH6。6时几乎所有的尿酸均处于游离状态。所以病人多饮水，保持尿量及碱化尿液对降低血尿酸防止肾结石形成及痛风性肾病有重要意义。
约90%的原发性痛风患者高尿酸血症的产生主要是与肾脏尿酸排泄不足有关，这在体内尿酸产生正常的患者中优为明显。主要是由于肾小管分泌减少所致，可能属多基因遗传缺陷，但确切机理未明。
尿酸盐的排泄取决于肾小球滤过，肾近曲小管重吸收和肾远曲小管排泌的状态。
尿酸分子量小，血浆尿酸绝大部分能从肾小球滤过，只有小部分与蛋白质结合而不易扩散。肾近曲小管在回吸收钠的同时将在部分尿酸主动重吸收，排出的尿盐中80%～85%来自肾远曲小管的排泌。正常人肾脏的尿酸清除率为6～9ml/min，只相当于菊粉或肌酐清除率的1/10，肾脏每天排出尿酸2。
4～3。0mmol，相当于肾小球原尿中所含尿酸的4%～5%。高尿酸血症约25%是原发性嘌呤合成过多引起，75%是由于肾脏尿酸清除率降低所致。
某些药物可影响肾远曲小管对尿酸的排泌，如阿斯匹林对尿酸排泌的影响与剂量呈相反关系，小剂量阿斯匹林以抑制肾小管排泌尿酸为主，可产生高尿酸血症，大剂量阿斯匹林则明显抑制尿酸重吸收作用，总的效应使尿酸排泌量增多，可用治疗高尿酸血症。
三、尿酸的分解
人体的尿酸小部分通过分解代谢而被破坏。有二种途径：1、白细胞内的过氧化酶将尿酸降解为尿囊素和二氧化碳。2、分泌入肠道的尿酸被细菌分解。后者远较前者多，每天产生的尿酸1/3在肠道被分解排出。
痛风患者在肠道分解排出的尿酸量会有所增加，特别是有肾功能不全者。
因此，嘌呤合成代谢增强及/或尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸增高的原发机制。血液中尿酸的浓度取决于尿酸的生成和排泄之间的平衡。
如尿酸的生成增多、增速和/或排泄减少、减慢；或虽已排出较正常人为多的量，但尿酸生成量超出排泄的速度，均可使血液中尿酸浓度增高，成为痛风发病的主要环节。当进食大量含嘌呤食物后，或因某些疾病（白血病、骨髓瘤等）生成的尿酸过多，或因酶的缺陷而产生大量尿酸，此时，如超过了肾清除的能力，则引起血尿酸增高，其结果是尿酸盐的结晶便沉积于体液和其他组织内，被白细胞吞噬而发生炎症反应。
反复发作就可形成痛风石（小的如沙粒，大的如鸡蛋）。
高尿酸血症与痛风
高尿酸血症的定义：血液中尿酸浓度超过正常值时就是高尿酸血症。一般定义为，血液中尿酸含量超过420umol/L。
但每个医院或检验室的正常参考值略有差异，可以向医师请教。另外，有学者认为，男女血尿酸水平不同，应制定不同的正常参考值。我国学者调查表明男性约为148。7～416。4umol/L，女性为89。2～356。
9umol/L。女性的正常参考值约比男性低60～70umol/L，在停经期后尿酸值才逐渐上升，并接近成年男性的数值。儿童的正常参考值较低，约在180～300umol/L。血浆尿酸饱和度：37℃、pH7。
4时血浆尿酸饱和度为380umol/L～420umol/L。
人类高尿酸血症的发生率约为5%。其中10%左右会发生痛风。尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物。体内嘌呤的来源可以来自食物分解或是体内自行合成，大部分嘌呤在肝脏氧化代谢后变成尿酸，再由肾脏和肠道排出。
体内尿酸每日的生产量和排泄量大约是相等，尿酸三分之一是由食物而来，三分之二是体内自行合成，排泄途径则是三分之一由肠道排出，三分之二从肾脏排泄。上述各种途径只要有任何一方面出问题，尿酸代谢就会失去平衡，就会使尿酸堆积在体内，导致血中尿酸值升高，这就是所谓的高尿酸血症。
高尿酸血症是痛风的生化标志。10%的痛风患者表现体内尿酸合成增加，尿酸排出量亦增高。这些病人中少数是先天性的嘌呤代谢，多数是体内尿酸合成增多，其原因尚不清楚。
血清尿酸浓度的高低取决于体内嘌呤合成量、食入量和尿酸排出量之间的平衡状态。
正常成人体内尿酸总量约为0。9～1。6克，每日约更新60%，即体内每日嘌呤核苷酸分解产生的尿酸和排出的尿酸量约占总量的60%，其中2/3从肾脏排出，1/3经胃肠道排出或在肠道中被细菌分解。来自内源合成或外源食物中嘌呤氧化产生的尿酸主要从肾脏排出。
在无饮食限制的情况下，尿中尿酸排出量可高达1000mg/d，食物中每克核酸降解可产生115～150mg尿酸，每日从胃肠道排泄出100～200mg尿酸，其作在肠道中以细菌作用分解。采取进食等到热量无嘌呤饮食后，测定尿中尿酸的排出量可估计体体内每日合成嘌呤的量。
一个体重为70公斤的人，进食热量为2600卡的无嘌呤食物后24小时内排出的尿酸若多于3。6mmol，表示其体内合成嘌呤增加或细胞内嘌呤核苷酸转化增加。
体内嘌呤来源过多或肾脏排出尿酸减少均可引起血尿酸增加。
尿酸亦可从肠道排出，但减少肠道排泄并不产生高尿酸血症。食物丰盛者高尿酸血症的发病率较营养不良者高，正常的肾脏在很大程度上能承担排除从食物摄入的过多嘌呤及其代谢物。75%～90%的痛风患者伴有尿酸排泄功能损伤，尿酸清除率明显下降，但肌酐清除率正常。
继发性高尿酸血症和痛风，通常是由于多种因素影响肾血流量或影响肾小管排泄及重吸收能力的结果。
尿酸结晶与痛风：血浆中的尿酸均以单尿酸盐形式存在。尿酸盐的溶解度很低，当血液pH为7。
4时，尿酸钠的溶解度为420umol/L，当血浆尿酸达此浓度时则呈饱和状态，如高于480umol/L且持久不降时，再遇下列情况则可形成微小的尿酸钠结晶：①血浆白蛋白及α1、α2球蛋白减少；②局部pH降低；③局部温度降低。
尿酸盐结晶较易沉积在血管较少，基质中粘多糖含量较丰富的结缔组织、软骨和关节腔内。运动使这些组织易发生缺氧，导致糖酵解加速，乳酸产生增多，局部pH降低，而使尿酸钠结晶析出。微小的尿酸钠结晶表面可吸附IgG，并在补体的参与下诱发含有Fc受体的中性粒细胞的吞噬作用。
晶体被吞噬后可促使粒细胞膜破裂，结果释出各种炎症介质，如趋化因子，溶酶体和胞浆内的各种酶，最后导致组织发生炎性反应，此即痛风。运动、饮酒、应激和局部损伤等都可在此基础上诱发炎症的急性发作。
高尿酸血症并不等于痛风！血尿酸过高者中只有约10%左右会得到痛风，其余终其一生都可以没有任何痛风症状，故两者不可混为一谈。
而且尿酸过高也不一定马上会得到痛风，它和尿酸浓度高低及累积时间长短有关，一般而言尿酸值愈高或持续时间越久，越容易得到痛风。尤其血中尿酸持续在540umol/L以上者，约有70%～90%的机会得痛风。
痛风的饮食治疗
(1)限制高嘌呤食物。过去主张用无嘌呤的饮食或严格限制富含嘌呤的食物，在限制嘌呤时，也限制了蛋白质，长期食用对全身营养带来不良的影响。目前主张根据不同的病情，决定膳食中的嘌呤含量，限制含嘌呤高的食物。
急性痛风时，每天嘌呤量应控制在150毫克以下，以免增加外源性嘌呤的摄入。禁止食用含嘌呤高的食物，如肝、腰、胰、沙丁鱼、凤尾鱼、鳃鱼、鲭鱼、肉汁、小虾、肉汤、扁豆、干豆类。
(2)限制脂肪摄入量。
为了促进尿酸的正常排泄，主张用中等量或较低量的脂肪，一般控制在每日50克左右为宜。在烹调肉时，应先用水焯一下捞出，肉中的嘌呤可部分排出，因而降低了肉食中的嘌呤量。在限制总热量的同时，患者的体重会有所变化，但切忌减得太猛，因突然减少热量的摄入，会导致酮血症。
酮体和尿酸相竟排出，使尿酸排出减少，能够促进痛风的急性发作。
(3)供给适量的碳水化合物。热量的主要来源应是植物性食物为主，如面粉、米类、但不要过量，因为糖可增加尿酸的生成与排出。
(4)供给充足的维生素、水和碱性食物。
膳食中的维生素一定充足，许多蔬菜和水果是成碱性食物，能够碱化尿，又能供给丰富的维生素和无机盐。每日液体的总量不得少于3000毫升以促进尿酸盐排泄。同时可选用碳酸氢钠等药，使尿液碱性化，防止尿路结石。
(5)慢性痛风或缓解期的痛风，应给予平衡饮食，可以适当放宽嘌呤摄入的限制，可自由选食含嘌呤少的食物，嘌呤的每日含量应在75毫克以内，维持理想的体重，瘦肉煮沸去汤后与鸡蛋、牛奶交替食用，防止过度饥饿，平时应注意多饮水，少用食盐和酱油。
(6)过去曾经有人建议禁用咖啡，茶和可可，因为它们含有可可碱，茶叶和咖啡碱，可诱发痛风。但经动物实验证明，可可碱、茶叶碱和咖啡碱在人体代谢中生成甲基尿酸盐，并非是引起痛风的尿酸盐，而甲基尿酸盐并不沉积在痛风石中。
因此认为禁用咖啡、茶叶和可可缺少一定的科学根据，目前认为可以选用咖啡、茶叶和可可，但要适量。
(7)除饮食中注意外，还应勤洗热水浴，可以帮助尿酸排泄，有条件者应每日一次。在日常生活中不要穿过紧的鞋，防止血液循环受阻。
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