高血压的最新分级

    高血压病，又称原发性高血压，指查不出明确病因，以非特异性血压持续升高为主要表现的一类临床征象。在高血压患者中95%以上属原发性高血压。另有少数高血压是由于肾缺血或肾上腺皮质或髓质肿瘤等明确病因所致，称为继发性高血压。
  根据1990-1991年我国高血压抽样普查结果，15岁以上成年人，高血压患病率为11。  26%。以此推算目前国人高血压患者约9000万，其患病率城市
高于农村、北方高于南方，并随年龄增高。
  女性在绝经前期低于男性，绝经后高于男性。

　　高血压患者小动脉的张力持续增高，导致管壁增厚、管腔变窄，引起严重的心、脑、肾并发症，为脑卒中、冠心病和心力衰竭的主要发病危险因素。  我国每年死于脑卒中与高血压并发症者在150万以上，致残者达数百万之多，因此，高血压是中年以后心脑血管病的主要根源，也是基层防治的重点任务。
  

症状和病程

　　原发性高血压起病缓慢，早期多无症状，多在查体时发现血压高，有时可有头晕、头痛、耳鸣、失眠、乏力等症状。  症状与血压水平未必一致。体检时可听到主动脉瓣第二音亢进，高血压持续时间长可有左心室肥厚。
  

　　随着病程进展，血压持续升高，引发心、脑、肾等器官受损（表1），在我国以脑血管并发症更为常见，脑卒中年发病率约为120-180/10万，是急性心肌梗塞的5倍左右。眼底血管改变是高血压的直观反映，但不一定与高血压的严重程度完全一致。
    

表1 高血压的并发症

靶器官 与高血压本身有关 与加速动脉粥样硬化有关 
心 心力衰竭 心绞痛、心肌梗塞 
脑 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 
　 高血压脑病 脑梗塞脑血栓形成 
肾 肾小动脉硬化、肾功能衰竭 肾动脉狭窄 
动脉 主动脉夹层动脉瘤 阻塞性病变 

　　按器官损害程序分期（表2）：高血压进展速度受多种因素影响，受累器官损害的程度一般与血压水平密切相关，但也非绝对如此。
    重度高血压不一定有严重靶器官损伤，而中度甚至轻度高血压也可能出现靶器官损害。

　　检查靶器官损害的程度对高血压分期具有重要作用，根据病情做必要的检查，做为病情长期观察的基础。
  

表2 按器官损害程度进行高血压分期

一期 无器质性改变的表现 
二期 至少有下列器官损害表现之一：
　　　1、左室肥厚（X光胸片、心电图、超声心动图）
　　　2、眼底：视网膜动脉普遍或局限性狭窄
　　　3、肾：微量蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高（1。
    2-2。0mg/dl）
　　　4、动脉粥样硬化斑块（颈动脉、主动脉、骼动脉和股动脉）的超声和放射学证据 
三期 由于靶器官损害出现症状和体征，包括：
　　　心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭
　　　脑：卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、高血压脑病、血管性痴呆
　　　肾：血浆肌酐浓度>2。
    0mg/dl，肾功能衰竭
　　　眼底：视网膜出血和渗出伴或不伴有视神经乳头水肿
　　　血管：主动脉夹层动脉瘤，动脉栓塞 

　　高血压临床分级一般认为，血压上升越高，其发生并发症的危险越大，这并非规律，所谓“正常血压”和“高血压”之间的界限是人为规定的，根据血压增高的水平把高血压分为轻度、中度和重度仅可作为临床参考。
    高血压临床分级必须综合临床表现、体检及化验检查和有无并发症。

表3 按血压水平进行高血压分级（仅供参考）

　 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 
正常血压 140以下 和90以下 
轻度高血压 140-160 或90-105 
中、重度高血压 180以上 或105以上 

诊  断

　　高血压的唯一诊断标准是严格条件下，经两次不同日血压测量，并经一定时期的观察证实血压确诊持续升高，达到诊断标准，才可诊断为高血压。
    排除继发高血压，则为原发高血压或高血压病。无论在临床或普查均不可马虎行事，轻易诊断，因为确属原发高血压，在目前条件下还是无法根治的，唯有采取一级预防和降压药保持血压正常或基本正常。
  

　　血压测量必须在安静环境，经休息十分钟以上。一般采取坐位，测量右臂血压。每次测量三次，取其平均值。  如不正常则需做必要的解释工作，解除本人顾虑，另日复查，如血压仍超出正常水平，方可诊断高血压。
  所有血压计也应定期核对，以免发生误差。

诊断标准

　　一、至少测量两次非同日血压（每次至少测3遍取其均值），收缩压等于或高于140mmHg或舒张压等于或高于90mmHg为高血压。  过去常用的诊断标准：160/95为确诊高血压，现已不再用。
  

　　二、曾确诊为高血压，现服降压药，血压虽正常，仍为高血压。

　　三、除外继发性高血压。

鉴别诊断

　　原发性高血压是排除有已知病因的继发性高血压的诊断，有指征时进行各种必要的诊断检查，以除外继发性高血压。
    

　　常见的继发性高血压有：（1）肾实质性高血压，如急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等；（2）肾血管病变：如大动脉炎、先吞性纤维肌性结构发育不良、动脉粥样硬化等；（3）嗜铬细胞瘤；（4）原发性醛固酮增多症；（5）皮质醇增多症；（6）其他：妊娠中毒症、主动脉缩窄等。
    

　　继发性高血压在高血压患者中约占1-5%左右，对于年龄轻、血压水平很高的患者要考虑有继发性高血压的可能性，并进行必要的检查。

化验检查

　　（一）尿常规及血肌酐和尿素氮，以便了解肾功能受损害情况。
  

　　（二）空腹血糖及血脂，了解有无合并糖尿病及高脂血症。  

　　（三）血钾、钠、氯水平，了解有无电解质紊乱。

　　（四）血红蛋白和血球压积，了解有无贫血及血容量变化。
  

　　其它辅助检查：（根据需要与条件考虑）

　　（一）心电图：可了解有无心室肥厚、心肌劳损及心律紊乱等。

　　（二）超声心动图：心腔大小、室间隔、左室后壁厚度计算左心室的质量指数，左心舒、缩功能，主动脉及颈动脉管腔大小，管壁结构、动脉粥样硬化斑块。
    

　　（三）胸部X线片，测量心脏大小及肺部瘀血情况

治  疗

　　高血压既是一个独立的病种，又是其他心脑心血管病的主要发病危险因素。

　　治疗和控制高血压在心血管病防治中占十分重要地位。
  首先考虑非药物治疗，即病因治疗或称基础治疗。在确定治疗之前，对各种发病危险因素应予评估（表4）。  

表4 与治疗有关的心血管病发病危险因素

不可改变的因素　年　龄
　　　　　　　　性　别
　　　　　　　　心血管病家族史
　　　　　　　　种　族
　　　　　　　　既往心、脑血管事件 
可以改变的因素　舒张压升高
　　　　　　　　吸　烟
　　　　　　　　总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高
　　　　　　　　高密度脂蛋白胆固醇降低
　　　　　　　　糖尿病
　　　　　　　　肾脏疾病
　　　　　　　　微蛋白尿
　　　　　　　　肥　胖
　　　　　　　　坐位工作的职业 

　　高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗两大类。
    凡收缩压高于140mmHg或舒张压高于90mmHg患者都应加以治疗。轻度高血压约占80%，可先予非药物治疗，如无效需加用降压药物。治疗目标是将血压降至正常或基本正常水平。
  对看青的轻型高血压患者，希望血压能降至120-130/80mmHg，对老年患者，如病人能耐受，收缩压也要降至140mmHg或稍高的适当水平。  

　　非药物治疗 非药物治疗是治疗的第一步，也是药物治疗的辅助措施，是高血压全面治疗计划不可缺少的组成部分。
  

　　（一）减轻体重：减重适用于所有高血压肥胖者，是非药物治疗中效果最明显的方法，平均约可使血压下降15%。减重措施：一是减低食物的热量摄入；二是增加运动量。  要强调低热量饮食必须与鼓励体育活动紧密结合，体育活动应列入日常生活中，持之以恒，使体重指数保持在20-24。
  体重指数=体重（kg）/身高（米）2。

　　（二）限盐：限制食盐日摄入在6克左右，并通过多吃青菜，水果提高钾摄入，可使轻、中度高血压患者血压有所下降，可减少降压药的用量。  近年市场上供应低钠、高钾保健盐，值得推广。
  

　　（三）运动：经常坚持体力活动可预防和控制高血压。耐力性运动或有氧运动，如快走、跑步、骑自行车、游泳等均有中度降压作用。先从轻度或中等强度的运动开始，逐步加大运动量，以感觉身体舒适为度，不可追求大运动量，以防发生心血管意外。
    

　　（四）生物反馈和松驰疗法：措施包括松弛-默想方法，生物反馈，气功和太极拳等，对轻度高血压有效，对中重度高血压也有益处。

　　（五）戒烟和控制饮酒：高血压患者必须戒烟。
  酒以不饮为宜，或偶饮、少饮。

　　（六）限制动物脂肪的摄入，增加新鲜蔬菜和水果。

药物治疗

　　高血压患者根据有无其它心血管病发病危险因素和器官损害及其程度，经过一定时间的积极非药物治疗，舒张压仍高于90mmHg，或收缩压仍高于140mmHg，则应开始药物治疗。
    目前的降压药物种类很多，可归纳为以下几大类：利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、交感神经抑制药（包括α-阻滞剂、β-阻滞剂、α、β-阻滞剂、中枢α受体激动剂和外周肾上腺素能拮抗剂）和非特异性血管扩张剂。
  因高血压病的病因不明确，药物治疗主要是对
症的而不是特效的治疗。  

　　最近国际上已基本形成共识，由利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂、α-受体阻滞剂这五类药物组成治疗高血压的一线药（表5），在某些情况下可选用其它降压药物。
  常用降压药剂量及用法参考（表5，表6）。

　　在基础防治中，对轻、中度高血压应选简便介廉的有效降压药，不可多用贵药，因为患者人数众多，用药期长，必须考虑病人和国家经济负担，而且任何药均非特效，要因病选用，因人选用。
    不论化学药或中草药均可采用，七十年代的唯一降压药是复方降压片，控压效果达到70-80%，无明显副作用，近年有人说该药已过时不能用了，这是一种误解。

表5 高血压一线药物选择原则

选择药物 适应证 禁忌证 小心/限制 
利尿剂 心力衰竭、哮喘、肺心病、老年单纯收缩期高血压 痛风 糖尿病、妊娠、高脂血症、性欲异常亢进的男性 
β-阻滞剂 心绞痛、心肌梗塞后、快速心律失常、妊娠 哮喘及肺心病、周围血管病变、心脏传导阻滞 高甘油三酯血症、II型糖尿病、心力衰竭、运动员和重体力活动 
ACE抑制剂 心力衰竭、左室肥厚、心肌梗塞后、糖尿病、肾病 妊娠、双侧肾动脉狭窄 肾功能不全 
钙离子拮抗剂 心绞痛、周围血管病变、收缩期高血压、糖耐量异常 妊娠 充血性心力衰竭、房室传导阻滞 
IIα-阻滞剂 前列腺肥大、糖耐量异常 　 体位性低血压 

　　由于降压药物的进展及治疗经验的积累，目前新的降压阶梯疗法已取代传统的阶梯疗法。
    新阶梯疗法中，可根据病人个体的特点，选用这五类中的一类作为第一线药，自小剂量开始逐渐加量，但并不要求加至最大单剂量或超过剂量效应曲线，若疗效仍不佳，可换用另一类第一线药或联合用二个或三个第一线药，如降压仍不理想，可加其他类药物，这样更符合个体化原则。
  有效联合用药常用方法有：

　　（1）利尿剂+β-阻滞剂/ACE抑制剂/α-阻滞剂

　　（2）β-阻滞剂+α-阻滞剂/钙拮抗剂

　　（3）ACE抑制剂+钙拮抗剂

　　药物治疗一般原则如下：（1）逐渐降压；（2）用药因人而异；（3）单药无效酌情采用联合用药；（4）联合用药优于大剂量用药；（5）用药要足量；（6）不骤停或突然撤药；（7）选用不影响情绪与思维的药以免干扰日常活动；（8）大多数患者需终生服药，治疗要求简便，找出最佳方案短期内尽量不要改动；（9）要注意节约，尽量用既有效又低廉的降压药。
    

　　三、减药及停药

　　经过治疗，高血压得到满意控制后，可以逐渐减少降压药的剂量。一般认为中、重度高血压患者需要持续服药，而轻度高血压患者有一部分会转为正常血压。
  可在严密观察血压的情况下逐步减药甚至撤药。减药及撤药过程中要严密观察血压动态变化，如有条件进行家庭血压测定。  如血压回升需要重新加药或维持原治疗方案。减药或停药要避免突然发生，否则可能会出现停药综合症（如β-阻滞剂等），表现为血压迅速升高和交感神经活性增高，诱发心脑血管并发症。
  

　　高血压的治疗一般并无困难，但必须保持长期控制，这个原则要明确，特别要对病人说明长期控制的重要性，一是保持永久血压记录，二是定期复查，三是一切听从医嘱，病人不可自行停药或放松自我保健，症状好转或血压下降又恢复老习惯，如吸烟、不坚持体育锻炼、饮食无度、肥胖等等。
    总之必须教育患者原发性高血压是目前尚无根治方法的慢性病，控制得好完全可以正常生活和工作及健康长寿，否则后患严重，千万不可掉以轻心。医生不但要会诊断治疗，还得做科普宣教和思想工作。
  

表6 常用降压药剂量及用法

降压药物 剂量范围mg/d 用法（次/天） 
常用最小剂量 常用最大剂量 
一、利尿剂 （1）噻嗪类
　　氯噻酮
　　双氢克尿噻
　　吲达帕胺
（2）袢利尿剂：
　　布美他尼
　　速尿
（3）保钾利尿剂：
　　安体舒通
　　氨苯喋啶 
12。
    5-25
12。5-50
2。5

0。5-1
20-40


25
50
 
50
1
5

2。5
240


100
100
 
1

1


1
1-2

2-3
1-2
 
二、β-阻滞剂 　　氨酰心安
　　美多心安
　　心得安 25
50
40
 100
150
240
 2
2
3
 
三、ACE抑制剂 　　卡托普利
　　依那普利
　　西奈普利
　　苯那普利
　　赖若普利 25-50
2。
    5-5
2。5-5
5-10
5
 150
30
10
80
30
 2-3
2
1-2
1
1
 
四、钙拮抗剂 　　硝苯地平
　　尼群地平
　　异博定
　　地尔硫唑
　　尼卡地平
　　氨氯地平
　　非洛地平 30
5
120
60
20
5
5
 120
20
360
240
80
10
15
 3-4
2-3
3
3
3
1
1
 
五、中枢性α受体激动剂： 　　可乐定
　　甲基多巴 0。
    1
250 1。0
1500 3
3 
六、α阻滞剂 　　哌唑嗪
　　特拉唑嗪
　　酚苄明 1-2
1-2
30 15
15
120 3-4
2-3
3 
七、外周肾上腺素能拮抗剂 　　胍乙啶
　　利血平 10
0。
  1 100
0。25 1-1
1 
八、血管扩张剂： 　　长压定
　　肼苯哒嗪 2。  5
50 50
200 3
3 
九、α、β-阻滞剂:柳胺苄心定 -3。[收起]