中央型腰椎间盘突出的治疗方法??

    腰突症不手术的理由
天津医科大学总医院教授  高家骏

黑龙江刘先生，因腰椎间盘突出症（腰突症）先后两次手术，腰腿痛却越发严重。经拍片复查，除腰椎呈术后改变外，未见明显异常，确诊为盘源性疼痛，经中药内外合治3个疗程后，症状消失，步履如常。
  
　　西北陈先生患腰腿痛寸步难行，当地及北京三家医院均确诊为多发性腰椎间盘突出并发弥漫性腰椎管狭窄及腰椎骨质增生。  他因惧怕手术前来就医，经采用中药内外合治3个半疗程后，症状全消，现在已可连续步行数小时。
  

　　手术治疗远期疗效不理想
　　腰突症在某种程度上属于自限性或自愈性疾病，约80％～90％的患者通过非手术治疗可获满意疗效，只有10％～20％的患者需手术治疗。除马尾神经损害持续加重的患者外，腰突症均应以非手术治疗为首选。
    但临床上以手术治疗为首选的状况却很普遍。这种过度治疗，不仅浪费了宝贵的医疗资源，增加了病人的手术痛苦及经济负担，还导致手术失败的发生率居高不下，应予关注。
　　据统计，腰突症患者经手术治疗后，有21。
  5％～40％的病人仍有程度不同的腰腿痛症状。国外有学者对青少年腰椎间盘切除术后进行了疗效观察，在长达45年的随访期内，72例中竟有20例，即高达28％的患者需再手术。  国外专家对腰突症手术切除的适应症、方法学和并发症进行了大量文献回顾分析，他们发现，腰突症患者手术治疗后，虽能摘除突出的椎间盘，扩大狭窄的神经根管，近期疗效是显著的，手术的优良率可达75％～95％，但远期疗效与非手术治疗及本病的自然病程相比，则无多大优势。
  那么，手术效果难尽人意的原因是什么呢？这就要从腰突症的病因谈起。  

　　手术无法消除引发腰突症的根本原因
　　多年来，医学界一直认为突出的椎间盘或骨赘等机械性压迫是造成神经根疼痛而导致腰突症的主要原因，即机械性压迫学说是腰突症的病因。
  但该学说却无法解释：①在正常人的一生中，很多人会出现腰椎间盘变性、突出等腰椎退变。有专家通过CT研究发现，30％的正常人可有腰椎间盘突出，而无任何症状。  临床上我们经常看到，有些腰突症病人的病变组织结构或形态学改变的程度，与腰腿痛程度的轻重和失能状况并不呈正相关，有些虽有大块髓核突出，却没有神经根症状，即无症状性腰椎间盘突出（ALPH）；而另有些人虽无髓核突出征象，却有严重的神经根性疼痛症状。
  ②长期临床观察发现，腰椎间盘突出等退行性变，一旦出现便持续存在难以逆转，而神经根性疼痛却经常波动，并有较长的无症状的间歇期。  ③近年研究发现，椎间盘突出后，如果仅是对神经根的机械性压迫，患者往往只会出现感觉方面的异常，而不会出现疼痛等临床症状。
  只有当神经根周围出现炎性充血、水肿后方可出现疼痛症状。4临床上一些神经根压迫性疼痛，在未解除压迫的情况下，仅经保守治疗亦可治愈或缓解。这些说明，人们一度对腰突症的病因认识过分简单化了。  

　　炎性病因学说值得重视
　　那么，腰突症导致腰腿疼痛的确切原因是什么呢？腰椎间盘自胚胎发育成熟后，血管即退化而无血供，椎间盘被纤维环包裹与血液循环隔绝而具备自身抗原的基础。
  1965年Bobechko等提出髓核突出前一直与人体内其他组织隔绝，因而具有自体免疫异物特性。  Geha等认为，当退变或外伤导致椎间盘抗原成分进入血循环后，即可通过抗原、T、B淋巴细胞间的相互作用，产生自身免疫应答反应，表现为细胞免疫和体液免疫的异常，引发根性炎症而致痛。
  另有学者对腰突症的发病机制做了大量基础研究，认为炎性介质可能是一个重要因素，免疫球蛋白、细胞因子、髓核抗原等椎间盘致炎物质，都可随着椎间盘退变或突出而逸出到硬膜外腔，引发局部或全身免疫性反应，导致持续性疼痛。
    这种由椎间盘逸出的炎性物质所引发的疼痛称为盘源性疼痛。这就解释了腰椎间盘突出或只有椎间盘变性而无突出的患者，只要有致炎物质逸出，均可出现临床症状的现象。因此，这些引起腰突症的化学物质，对神经纤维的刺激，可能比单纯的机械性压迫更为重要，可能在腰突症的发病机制中起着主导作用。
    这就是腰突症的炎性病因学说，是导致腰突症的主要原因之一，也是单纯切除椎间盘不能消除临床症状的根本原因。这已为越来越多的学者所认识，对腰突症的非手术治疗，产生了重要提示和积极影响。
  

　　手术失败原因复杂
　　当然，导致手术效果不佳甚至失败的原因非常复杂，除主要原因外，还有其他因素：①多节段椎间盘突出约占腰突症病人的10％～20％，可导致术前椎间盘定位不准确，或多间盘突出手术时遗漏。
    ②术前并发症的漏诊。约有66。6％的腰突症患者伴有不同程度的侧隐窝狭窄，椎间小关节增生，韧带肥厚及钙化，甚至是腰椎管狭窄。手术虽然摘除了压迫刺激神经根的髓核，但往往顾此失彼，未能解除侧隐窝、椎间孔、椎管狭窄等对神经根的持续压迫刺激，即神经根的卡压因素并未完全解除。
    ③如不严格掌握微创手术的适应症，对复合型复杂性腰突症施行经皮椎间盘切吸术、髓核溶解术和经皮激光椎间盘切除术等非传统术式，这些手术虽比传统的手术创伤小，但不能解除侧隐窝等对神经根的压迫刺激，这也是手术失败发生率居高不下的原因。
  4椎板切除术后，造成的局部损伤要通过纤维组织增生来修复，而不是解剖结构的重建。  故纤维瘢痕是椎板切除术后的必然产物，这可导致切除部位的硬膜及神经根周围的纤维化，大量的瘢痕使硬膜和神经根周围的组织、骶棘肌粘连在一起，牵拉、压迫刺激神经根而引发术后症状。
  近年研究发现，尽管再次手术虽能松解粘连、切除瘢痕，但术后3～6个月粘连和瘢痕重新产生，最终大多数患者腰腿痛的症状并无明显改善，甚至加重。  ⑤由于椎间盘突出物的长期压迫刺激，使神经根粘连、变性和萎缩，导致术后感觉减退、下肢或足趾麻木不能缓解。
  ⑥病变椎间盘切除后，使脊柱生理重力平衡失调，而诱发另一节段的腰椎间盘突出。因此，手术治疗腰突症不是最佳选择。

　　保守治疗三原则
　　依据腰突症的炎性病因学说，除对合并马尾神经严重损害的腰突症施行手术外，应首先选择非手术治疗。
    保守治疗腰突症时，必须遵循三原则：一是要清除炎性物质的刺激，二是要解除椎间盘对神经根的压迫，三是要加速纤维环的修复。为此，我们多采用中药内外合治的方法，内服神凤丹等中成药，可收消炎镇痛、舒筋通络、活血化瘀和软坚化结之效。
  外敷一种磁药贴，除有显著的祛风通脉、化瘀止痛、养血益筋、豁痰消肿、补肾壮骨外，还可改善纤维环周围血液循环，
增加软骨板周围的营养供给，提高髓核对营养物质的吸收，缓解肌肉痉挛，促进神经根周围组织炎症和瘀血的吸收，解除对神经根的压迫刺激，促使椎间盘相邻损伤神经及纤维环的修复。
    更可激活退变的组织细胞，促进椎间盘突出处形成纤维包裹，加强对椎间盘纤维破裂处的固定，达到抗复发之效。中药内外合治，使药效殊途同归，可收标本兼治的满意疗效。迄今已治愈了诸多腰突症患者，其中不少是各地拟行手术的患者。
  这种疗法对手术失败的患者以及对腰椎管狭窄症和腰椎骨质增生或复合型复杂性腰椎疾病也有效。  
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