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2018-09-15 01:19:30
疾病名称：胃癌 疾病分类：肿瘤科 概述： 胃癌是常见的恶性肿瘤之一。可发生在贲门区、幽门区以及胃体部，以幽门区多见。据调查，我国胃癌的发病率有上升的趋势，多见于40-60岁，男性比女性约多三倍。 临床表现食欲减退、恶心呕吐、胃脘部不适、疼痛、继之可出现上腹部包块、噎嗝反胃、食物梗塞，黑便、呕血、贫血、进行性消瘦等...[展开]
疾病名称：胃癌 疾病分类：肿瘤科 概述： 胃癌是常见的恶性肿瘤之一。可发生在贲门区、幽门区以及胃体部，以幽门区多见。据调查，我国胃癌的发病率有上升的趋势，多见于40-60岁，男性比女性约多三倍。
临床表现食欲减退、恶心呕吐、胃脘部不适、疼痛、继之可出现上腹部包块、噎嗝反胃、食物梗塞，黑便、呕血、贫血、进行性消瘦等。 疾病描述 胃癌是最常见的胃肿瘤，系源于上皮的恶性肿瘤，即胃腺癌。
在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95％。这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。胃癌虽然是全球性疾病，但两性间、不同年龄间、各国家地区间、各种族间、甚至一地区不同时期的发病率都有较大差异。
男性居多，男女之比约为2－3：1。发病年龄多属中老年，青少年较少；大致在40－60岁间者占2/3，40岁以下占1/4，余者在60岁以上。大致上，有色人种比白种人易罹患本病。
北美、西欧、澳大利亚和新西兰的发病率较低，而日本、智利、俄罗斯和冰岛则为高发区。我国的发病率也较高，且不同地区间也还有较大差别，一般北方及内蒙古、再次为华北及华东，而以中南的湖南、广东及广西等省、自治区，以及西南的四川、云南、贵州等省最低。
全国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万），高发区可达60－100/10万，低发区则在5－10万以下。随着社会经济的不断发展，胃癌的发病率呈现下降的趋势，美国在20世纪50年代死亡率约为22/10万，1990年下降至3。
7/10万以下；日本近年来亦有明显下降趋势，我国某些地区也有一定的变化。 上海市区1972年男性胃癌的世界人口标化发病率为62/10万，女性为23。9/10万；1990年男性胃癌发病率下降到45－10万；而1995年男女发病率分别达36/10万和18/10万。
在近25年中，上海市区的胃癌发病率逐年下降，尤以男性为明显。 症状体征 症状：上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，但也可仅有饥饿样不适感。 典型者有轻度或中等度剑突下持续疼痛，可被抗酸药或进进食所缓解。
DU着约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1－3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要坚持至午餐才缓解。食后2－4小时又痛，也需进食来缓解，约半数有午夜痛，患者常德北方痛醒。GU也可发生规律性疼痛，但餐后出现较早，约在餐后1/2－1小时出现，至下次餐前自行消失。
午夜痛也可发生，但不如DU多见。 并发症： 一、出血 约5％患者可发生大出血，表现为呕血和（或）黑粪，偶为首发症状。 二、幽门或贲门梗阻 决定于胃癌的部位。
三、穿孔 比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌。 疾病病因 虽然胃癌的病因迄未阐明，但已认识到多种因素会影响上述的调控作用，共同参与胃癌的发病。 一、幽门螺杆菌感染 随着研究的深入，幽门螺杆菌感染（Hp）被认为与胃癌的发生有一定的关系。
1994年世界卫生组织属下的国际癌肿研究机构（IARC）宣布Hp是人类胃癌的I类（即肯定的）致癌原。大量流行病学资料提示Hp是胃癌发病的危险因素，在实验室中，也已成功地以Hp直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌。
Hp具有粘附性，其分泌的毒素有致病性，导致胃粘膜病变，自活动性浅表性炎症发展为萎缩、肠化与不典型增生，在这基础上易发生癌变，Hp还是一种硝酸盐还原剂，具有催化亚硝化着手而起致癌作用。
Hp感染后若干年，甚或二三十年后可能诱发胃癌。 二、环境因素 观察发现，从高发区移民到低发区定居的，第一代仍保持对胃癌的高易感性，第二代则有显著的下降趋势，而至第三代发誓胃癌危险性基本接近当地的居民。
这提示胃癌的发病与环境因素有关，而最可能是饮食中致癌物质。流行病学家指出，多吃新鲜蔬菜、水果、乳品和蛋白质，可降低胃癌发生的危险性，而多吃霉粮，霉制食品、咸菜、烟熏及腌制鱼肉，以及过多摄入食盐，则可增加危险性。
如长期吃含高浓度硝酸盐的食物（如烟熏和腌制烟熏鱼肉、咸菜等）后，硝酸盐可在胃内被细菌的还原酶转变成亚硝酸盐，再与胺结合成致癌的亚硝胺。 细菌可伴随部分腐败的不新鲜食物进入胃内，慢性胃炎或胃部分切除术后胃酸分泌低下也可有细菌大量繁殖。
老年人因胃酸分泌腺的萎缩也常引起胃酸分泌低而利于细菌的生长。正常人胃内细菌少于103/ml，在上述情况下细菌可增殖至106/ml以上，这样就会产生大量的亚硝酸盐类致癌物质。 致癌物质长期作用于胃粘膜可致癌变。
流行病学调查显示胃癌好发于较低的社会经济阶层，这更支持环境因素的重要性。 三、遗传因素 遗传素质对胃癌的发病亦很重要。胃癌的家族聚集现象，以及可发生于同卵同胞，支持了这种看法。而更多学者认为遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。
四、癌前病变和癌前状态 癌前状态是指易恶变的全身性或局部的疾病或状态，而癌前病变则是指较易转变成癌组织的病理组织学化。据长期临床观察，胃癌的癌前状态有：①慢性萎缩性胃炎；②胃息肉，增生型者不发生癌，但腺癌型者则能，广基腺瘤型息肉＞2cm者易癌变；③残胃炎，特别是行BillrothⅡ式胃切除术后者，癌变常在术后15年以上才发生；④恶性贫血胃体有显著萎缩者；⑤少数胃溃疡患者。
而不典型增生被视为胃癌的癌前病变，胃粘膜可被胃型粘膜所替代，即所谓胃粘膜的胃化。胃化有小肠型和大肠型。大肠型又称不完全肠化，推测其酶系统不健全而使被吸收的致癌物质在局部累积，导致细胞的不典型增生而发生突变成癌。
故对上述癌前状态而又并发不典型增深者尤应密切随访。 病理生理 发病机制：与人体所有组织一样，在正常情况下，胃粘膜上皮细胞增殖和调亡间保持动态平衡，这是其结构完整和功能健全的基础。 这种平衡有赖于癌基因－抑癌基因，以及某些调节肽等的调控，一旦失控，多个癌基因被激而抑癌基因被抑制，使增殖加快，并由此增加DNA损伤但得不到修复，产生非整倍体，而又启动不了调亡机制使之自行死亡，则可能逐渐进展到癌。
虽然胃癌的病因迄未阐明，但已认识到多种因素会影响上述的调控作用，共同参与胃癌的发病。 一、幽门螺杆菌感染 随着研究的深入，幽门螺杆菌感染（Hp）被认为与胃癌的发生有一定的关系。
1994年世界卫生组织属下的国际癌肿研究机构（IARC）宣布Hp是人类胃癌的I类（即肯定的）致癌原。大量流行病学资料提示Hp是胃癌发病的危险因素，在实验室中，也已成功地以Hp直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌。
Hp具有粘附性，其分泌的毒素有致病性，导致胃粘膜病变，自活动性浅表性炎症发展为萎缩、肠化与不典型增生，在这基础上易发生癌变，Hp还是一种硝酸盐还原剂，具有催化亚硝化着手而起致癌作用。
Hp感染后若干年，甚或二三十年后可能诱发胃癌。 二、环境因素 观察发现，从高发区移民到低发区定居的，第一代仍保持对胃癌的高易感性，第二代则有显著的下降趋势，而至第三代发誓胃癌危险性基本接近当地的居民。
这提示胃癌的发病与环境因素有关，而最可能是饮食中致癌物质。流行病学家指出，多吃新鲜蔬菜、水果、乳品和蛋白质，可降低胃癌发生的危险性，而多吃霉粮，霉制食品、咸菜、烟熏及腌制鱼肉，以及过多摄入食盐，则可增加危险性。
如长期吃含高浓度硝酸盐的食物（如烟熏和腌制烟熏鱼肉、咸菜等）后，硝酸盐可在胃内被细菌的还原酶转变成亚硝酸盐，再与胺结合成致癌的亚硝胺。 细菌可伴随部分腐败的不新鲜食物进入胃内，慢性胃炎或胃部分切除术后胃酸分泌低下也可有细菌大量繁殖。
老年人因胃酸分泌腺的萎缩也常引起胃酸分泌低而利于细菌的生长。正常人胃内细菌少于103/ml，在上述情况下细菌可增殖至106/ml以上，这样就会产生大量的亚硝酸盐类致癌物质。 致癌物质长期作用于胃粘膜可致癌变。
流行病学调查显示胃癌好发于较低的社会经济阶层，这更支持环境因素的重要性。 三、遗传因素 遗传素质对胃癌的发病亦很重要。胃癌的家族聚集现象，以及可发生于同卵同胞，支持了这种看法。而更多学者认为遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。
四、癌前病变和癌前状态 癌前状态是指易恶变的全身性或局部的疾病或状态，而癌前病变则是指较易转变成癌组织的病理组织学化。据长期临床观察，胃癌的癌前状态有：①慢性萎缩性胃炎；②胃息肉，增生型者不发生癌，但腺癌型者则能，广基腺瘤型息肉＞2cm者易癌变；③残胃炎，特别是行BillrothⅡ式胃切除术后者，癌变常在术后15年以上才发生；④恶性贫血胃体有显著萎缩者；⑤少数胃溃疡患者。
而不典型增生被视为胃癌的癌前病变，胃粘膜可被胃型粘膜所替代，即所谓胃粘膜的胃化。胃化有小肠型和大肠型。大肠型又称不完全肠化，推测其酶系统不健全而使被吸收的致癌物质在局部累积，导致细胞的不典型增生而发生突变成癌。
故对上述癌前状态而又并发不典型增深者尤应密切随访。 病理：根据上海、北京等城市1686例的统计，胃腺癌的好发部位一次为胃窦（58％）、贲门（20％）、胃体（15％）、全胃或大部分胃（7％）。
可分为早期和进展期。早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
诊断检查 实验室检查：贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏造成。 如并有恶性贫血，则见巨幼细胞贫血。粪便隐血试验常呈现持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。
有学者将之作为胃癌筛检的首选方法。胃液分析意义不大，虽进展期胃癌可因累及泌酸区而呈无酸或低胃酸分泌，但这种低胃酸分泌状态可与正常人者重叠，故已不列为常规检查。目前临床所用胃癌标志无异性不强。 血清癌胚抗原（CEA）对诊断意义不大，虽半数患者的胃液中CEA有明显升高，超过100ng/ml，但也与慢性萎缩性胃炎的胃液中含量有重叠。
晚近所用的胃癌相关抗原，据称有半数以上的阳性率，但还有一定比例的假阳性。 X线钡餐检查：X线检查对胃癌的诊断依然有较大的价值。 近年来更是应用气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，并采用高密度钡粉，能清楚地显示粘膜的精细结构，有利于发现微的病变。
早期胃癌可表现为局限性浅洼的充盈缺损（Ⅰ、Ⅱa），基底广，表面呈颗粒状；或呈现一龛影（Ⅱc、Ⅲ），边缘不规则呈锯齿状，向其集中的粘膜纹有中断、变形或融合现象；或粘膜有灶性积钡、胃小区模糊不清等征象。
对怀疑患早期胃癌者，应从不同角度多摄X线片，进行仔细分析，不放过微小的改变。进展期唯一的X线诊断率可达90％以上。现入胃腔的肿块，表现为较大而不规则的充盈缺损。溃疡型癌主要发生作肿块之上，故其龛影位于胃轮廓之内，龛影直径常大于2。
5cm，边缘不整齐，可示半月征；龛影周围因癌性浸润而使边缘不整齐，并为一圆形较透明带所环绕，称环堤征，临近粘膜僵直，蠕动消失，无皱襞聚合或见皱襞中断。 胃壁僵直失去蠕动是浸润型癌的X线特点。
浸润广泛仅累及胃窦时，则围窦狭窄、固定、呈漏斗状，或有肩胛征；如累及全胃，则呈固定、腔小无蠕动的皮革状胃。胃癌必须与胃淋巴瘤相鉴别。胃淋巴瘤的特点是，病变常广泛累及胃十二指肠，X线示粗大皱襞伴多发性息肉样充盈缺损和多发性浅龛影。
胃镜检查：胃镜检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段。有经验的内镜医师对胃癌的确诊率可达95％以上，为此要多取活检标本，有人提出必须采7块以上。对早期胃癌，胃镜检查更是诊断的最佳方法。
镜下早期胃癌可呈现一片变色的粘膜，或局部粘膜成颗粒状粗糙不平，或呈轻度隆起或凹陷；或有僵直感，不柔软，对这些轻微的变化，均要作活检。 镜下应估计癌的大小，小于1cm者称小胃癌，小于0。
5cm者称微小胃癌。 早期胃癌按日本学者可分为以下各型。 Ⅰ型（息肉样型） 病变隆起呈小息肉状，几宽无蒂，常大于2cm，约占早期胃癌之15％。 Ⅱ型（浅表型） 分3个亚型，合起来占75％。
Ⅱa型（隆起浅表型） 病变少高出粘膜面，高度不超0。 5cm，面积小，表面平整。 Ⅱb型（平坦浅表型） 病变与粘膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状。 Ⅱc型（浅表凹陷型） 最常见，浅洼病变底面粗糙不平，可见聚合粘膜轴皱襞的中断或融合。
Ⅲ型（溃疡型） 约占早期胃癌之10％，粘膜溃烂比Ⅱc者深，但不超过粘膜下层，周围聚合，皱襞有中断、融合或变形成杵状。 早期胃癌有时辨认不易，可在内镜下喷0。5％美蓝，有病变处将着色，有助于指导活检部位。
目前已有放大内镜问世，能更仔细观察微细病变，提高早期胃癌的诊断率。进展型胃癌大多可从肉眼观察作出拟诊。肿瘤表现为凹凸不平、表面污秽的肿块，常见渗血及溃烂；或表现为不规则较大溃疡，其底部为秽苔所覆盖，可见渗血，溃疡边缘常呈结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。
自胃镜引入超声探头进行检查称超声内镜检查，能发现腔外生长的肿瘤，明确肿瘤侵入的深度，以及了解有无周围增殖或转移。 诊断：诊断主要依赖X线钡餐检查和胃镜加活检。
早期诊断是根治胃癌的前提。要达到此目的，应对下列情况及早或定期进行胃镜检查：①40岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕吐或黑粪者；②拟诊为良性溃疡，但五肽促胃液素刺激试验示缺乏胃酸者；③已知慢性萎缩性胃炎，尤其是A型，伴肠化及不典型增生者，应制定订定期随访计划；④胃溃疡经两个月治疗无效，X线检查显示溃疡反而增大者，应即行胃镜检查。
⑤X线检查发现胃息肉大于2cm者，应作胃镜检查；⑥胃切除术后15年以上，应每年定期随访。预后：进展期胃癌如任其发展，一般从症状出现到死亡，平均约一年。早期胃癌发展慢，有时可长期（甚至几年）停留在粘膜而不向深处发展。
早期胃癌转变为晚期胃癌的规律，目前尚不清楚。 胃癌在根治手术后5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴节受累范围和肿瘤生长方式。 早期胃癌只累及粘膜层者预后佳，术后5年存活率可达95％以上，如已累及粘膜下层，因常有局部淋巴结转移，预备后稍差，5年存活率约80％。
肿瘤以团块形式出现者，切除率高，较弥散型有早期出现转移者的预备后面为佳。皮革状胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层但手术时未发现有淋巴结转移者，5年存活率仍可达60％－50％；如已深达浆膜层而有局部淋巴结转移者，则预备后不佳，术后5年存活率平均只有20％；已有远处播散的病例，5年存活率为0。
治疗方案 一、手术治疗 是目前惟一有可能根治胃癌的手段。手术效果取决于胃癌的病期、癌侵袭深度和扩散范围。对早期胃癌，胃部分切除术术属首选，如已有局部淋巴结转移，亦应同时加以清扫，仍有良好效果。
对进展期患者，如未发现有远处转移，应尽可能手术切除，有些需作扩大根治手术。 对已有远处转移者，一般不作胃切除，仅作姑息手术（如胃造瘘手、胃－空肠吻合术）以保证消化道通畅和改善营养。
二、内镜下治疗 对早期胃癌还有在内镜下用电灼、激光或微波作局部灼除，或作剥离活检切除者（癌灶处粘膜下注生理盐水使病灶与肌层隔开上浮，然后电灼），但因早期胃癌可有局部淋巴结转移，故不如手术可靠。
中、晚期癌不能手术者亦可在内镜下作激光、微波或局部注射抗肿瘤药、无水乙醇或免疫增强剂等治疗。对贲门目肿瘤而有梗阻者还可作内镜下放置内支架，重建通道。 三、化学治疗 抗肿瘤药常用以辅助手术治疗，在术前术中及术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存的癌细胞，从而提高手术效果，一般早期癌术后不给化疗，中晚期癌能被手术切除者必须给化疗，常在术后2－4周开始，按情况单一给氟尿嘧啶（5－FU），丝裂霉素（MMC），或替加氟（FT－207），或采用联合化疗。
反未作根治性切除的患者不能施行手术者，可试用联合化疗。胃肠道肿瘤对化疗的效应差，胃癌相对而言比其他要好些。常用的化疗剂有5－FU、MMC、阿霉素（ADM）、亚硝脲素（如CCNU，MeCCNU），和顺铂（DDP）、依托泊苷（足叶乙甙，VP－16），以及用羟喜树碱等。
这些药物，单用效果差，有效率（瘤体至少缩小50％）仅10％－20％，联合应用则稍佳。联合应用方案繁多，迄今尚无理想的配伍。还有经股动脉插管到相应动脉支进行介入性动脉化疗者，药物的不良反应较全身用药者为小，但为侵入性治疗，且操作较反繁。
四、其他疗法 高能量静脉营养疗法亦常用作辅助治疗，术前及术后应用科提高患者体制，使更能耐受手术和化疗。 可用免疫增强剂如卡介苗（BCG）、左旋咪唑、溶链菌制剂（OK－432）等来提高患者的免疫力，但效果不肯定。
目前，还有试用微小病毒来治疗胃癌的研究报告。 中药扶正癌方（黄芪、党参、生白术、仙鹤草，生苡仁、白花蛇舌草、石英、七叶一枝花、石见穿、炙甘草）是我国所独有，可以配合应用。 目前，对Hp在胃癌发生发展中的作用相当重视，对早期胃癌患者可在术后进行抗Hp治疗。
预防 由于病因未明，故尚缺乏有效的一级预防（去除病因）措施。但据流行病学调查，多吃新鲜蔬菜、水果，多吃肉类和多饮乳品，少进咸菜和腌腊食品，减少食盐摄入，食物用冰箱贮藏，似有一定预防作用。
每日进服维生素C，可减少胃内亚硝胺的形成。积极根除Hp也是重要的可能预防胃癌发生的手段之一。对于慢性萎缩性胃炎的患者，尤其是有肠化和不典型增生者应给予积极治疗外，还应定期进行内镜随访检查；对中度不典型增生者经治疗而未好转，以及重度不典型增生者宜予预防性手术治疗。
普查发现早期胃癌，及时予以切除（二级预防），仍是一个重要的课题，我国幅员广大，人口众多，全面普查不可能。在高发区选择高危人群定期进行筛检，是一个变通的可行办法，故应在高发区建立胃癌防治网，大力培养内镜医师队伍，广大展开高危人群的普筛。
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