如何对睾丸肿瘤进行西医治疗？

    睾丸肿瘤X光照射图睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查，最好行节段切片，了解肿瘤性质，尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的，治疗上有相当大的差别，一般统计精原细胞瘤65％～70％已有转移。
    如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶，应想到非精原细胞瘤成分，以下分别讨论治疗方案。一、手术：（一）睾丸切除术睾丸肿瘤适用于任何类型的睾丸肿瘤，所强调的是应当采用经腹股沟途径的根治性睾丸切除术。
  方法是：手术采用腹股沟斜形切口，达阴囊上方，分离精索，在腹股沟内环处先将精索、血管结扎切断，然后再切除睾丸及其肿瘤。  其注意事项为：在手术时尽可能先结扎精索血管及输精管；应尽可能地高位切除精索；术中防止挤压肿瘤以免促使扩散。
  单纯睾丸切除往往达不到彻底的手术切除效果，需配合施行腹膜后淋巴结清除术，以达到根治的目的。现应用最广的是用腹正中切口（从剑突至耻骨联合）。其优点是：能充分暴露腹膜后间隙，使手术在直视下进行操作，肾蒂和大血管周围均能完善地暴露和彻底清除。
    其范围包括同侧下2/3肾筋膜内所有的淋巴结、脂肪和结缔组织。Roy等指出：左、右两侧睾丸引流范围有一定区别，且右侧向左侧的交通支较多，故清扫的范围亦应不同，清扫范围右侧大于左侧。
  右侧：应由肾蒂平面以上2cm平面起，沿下腔静脉到腹主动脉分叉处，切除所有的脂肪、结缔组织与淋巴组织，同时也切除腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结及腹主动脉前的淋巴结，再由腹主动脉分叉处向右、向下切除骼淋巴结，与内环精索结扎处会合，将其残端一并切除。
    左侧：沿腹主动脉自肾蒂上2cm向下解剖直至腹主动脉分叉处，切除所有的脂肪，结蒂组织与淋巴组织，同时也切除腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，再由腹主动脉分叉处向左、向下沿骼血管解剖，切除髂淋巴结达左侧内环处，将精索结扎残端一并切除。
  有学者认为上述清扫方法尚不能彻底，仍有25%的淋巴结残留在大血管后面，因而采用扩大的双侧腹膜后淋巴结清扫术。  其方法与前述方法基本相同，由两侧输尿管内侧开始，结扎两侧腰动、静脉，使腹主动脉和下腔静脉完全游离，可提起腹主动脉和下腔静脉，将腹膜后区域内的淋巴结、脂肪组织全部清除，以达到完全清除的目的。
  睾丸肿瘤腹膜后转移主要位于肠系膜动脉根部水平以下的肾周围到大血管分叉水平之间的范围内，对该区域作彻底清除是提高手术疗效的关键。   （二）腹膜后淋巴结清除术由于非精原生殖细胞瘤如胚胎瘤、畸胎瘤对放射线不敏感，故在行睾丸切除术后，应做腹膜后淋巴结清除术，在Ⅰ、Ⅱ期的病例可以得到治愈的机会。
  有关手术方法很多，不同方法各有利弊，目前大多数学者主张采用从剑突到耻骨联合正中切口的腹膜后淋巴结清除术。  切除范围包括上界到双侧肾蒂上2cm及肾蒂，腹主动脉和下腔静脉周围至髂血管交叉和同侧髂血管上1/3部分，两侧到双侧输尿管和精索，和同侧肾周围筋膜内所有的淋巴结、脂肪及结蒂组织。
  关于腹腔后淋巴结清除术的时机及操作一般认为：① 手术时间，在睾丸切除术的同时或两周后进行。  ② 清除淋巴结应按解剖顺序，争取做整块切除。③ 在腹膜后大血管旁剥离淋巴结应谨慎轻巧，以免损伤大血管，并且不应过度牵拉肾蒂血管。
  ④ 术后若需要化疗，应在两周之后进行。（三）肺内孤立转移灶的切除对于有肺部转移灶的患者，经过观察一定时间及化学治疗抑制肺部病灶，无新病灶出现时，可考虑手术切除，以争取治愈。  二、放疗：放疗流程图精原细胞瘤睾丸切除后放射治疗，25～35GY(2500～3500rad)3周照射主动脉旁和同侧髂、腹股沟淋巴结。
  第l期者90%～95%可生存5年。如临床发现腹膜后病变即第2期，则纵隔及锁骨上区亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可达80%以上。  腹内大块转移和远处病灶预后不良，生存率仅20%～30%，近年亦用含顺铂的化疗，生存率可以明显提高，60%～100%有效应(PVB或DDP十GY)化疗方案在下段内介绍。
  睾丸切除时精索有病变者，半侧阴囊亦应包括在照射区内。腹部有>10cm肿瘤，肺部转移癌均有明显的放疗效应。   非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤。
  腹膜后淋巴结转移极常见，由于对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术，第l期病例手术证明约10%～20%已有转移，即病理属2期。睾丸切除加腹膜后淋巴结清除术，病理l期者90％左右可生存5年以上，病理2期者降至50%左右。
    第3期远处转移144例中肺89%，肝73%、脑31%、骨30%、肾30%、肾上腺29%、消化道27%、脾13%、腔静脉11%。以化疗为主要治疗。在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。
  在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。男性睾丸肿瘤病变图婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低，对手术、化疗、放疗耐受性差，腹膜后淋巴结转移亦低于成年人，仅4％左右，一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术，小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同。
    死亡多为血行转移。必要时行化疗。 三、化疗：（一）适应证不宜手术或不愿用手术的II、III期病人；局部肿瘤限于睾丸内，但腹膜后淋巴结清除后组织中有癌浸润者；手术、放疗后，或化疗完全或部分缓解后的维持、挽救治疗。
   （二）禁忌证心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；有感染以及发热等严重并发症者；年老体衰或呈恶液质者；有严重骨髓抑制者。  化学治疗发展较快，使用药物的治疗方案也较多。列举常用治疗方案以供参考。
  （三）单药化疗单药化疗对睾丸肿瘤仍有一定的疗效。1、顺铂（DDP） 成人每日20-50mg，分3-6次给药；或每次150mg，3周后重复，1疗程300mg，可反复应用。主要副作用是胃肠道反应（恶心、呕吐）和肾毒性，应用时要积极应用镇吐药物，并进行水化。
    2、博莱霉素（BLM） 成人每次30mg，静脉注射，每周1次，连用12周。总量为300-600mg。主要副反应为发热肺纤维化和皮肤色素沉着等。3、苯丙氯酸氮芥(溶肉瘤素) 一般每次25-50mg，每周1次，口服或静脉注射，总量为180-200mg。
  主要反应为消化道反应和骨髓抑制。  （四）联合化疗睾丸肿瘤的全身联合化疗是比较有效的治疗方法，完全缓解率和长期生存率较高，目前较多采用。中国医学科学院肿瘤医院常用化疗方案：1、PEB（PVB）方案DDP 100mg/m2 ,静脉滴注，第1天（配合水化利尿等）；VP-16 100mg/m 2,静脉滴注，第3、4、5、6、7天；PYM 20mg/m 2,肌注，第3、5、8、10天。
    3周重复，共3-4个周期。2、CEB方案CBP 300mg/m2 ,静滴，第1天；VP-16 100mg/m 2,静滴，第3、4、5、6、7天；PYM 20mg/m 2,肌注，第3、5、8、10天。
  4周重复，共3-4个周期。3、首次治疗失败后的解救方案IFO 1。  2mg/m2 静脉滴注，第1～5天；ACTD 250μg/m2 ,静脉滴注，第1～5天；ADM 30～40mg/m2 ,静脉冲入,第1天。
  21～28天为1周期，其2～3个周期。大剂量DDP治疗需配合水化及止呕治疗，应在有经验的医护人员指导下实验。治疗非精原细胞瘤的方案亦可以用于常规药物治疗失败的精原细胞瘤患者。  介入放射治疗四、介入放射治疗 睾丸肿瘤易于发生淋巴道和血道的转移。
  介入放射学动脉区域灌注化疗和淋巴管灌注化疗对改善预后尤其是中晚期患者有重要作用。发生区域淋巴结转移者见选择双侧髂内动脉灌注化疗和淋巴管灌注化疗，技术参见膀胱癌。药物选择根据病理性质而定，参见化疗内容。
    五、免疫治疗恶性肿瘤发生的原因有机体免疫力降低的因素，而手术治疗、化疗以及放疗等疗法对机体免疫系统又的一定程度的抑制，所以，在恶性睾丸瘤的综合治疗措施之中，免疫治疗仍可以作为一种辅助疗法发挥一定的作用。
  1、干扰素（IFN）干扰素是一类细胞受到病毒感染后释放出来的免疫物质，是药物蛋白质。  其物理、化学和生物学性质由于来自不同种属而有差异。现有来自于白细胞α-IFN（165个氨基酸）；来源于纤维母细胞的β-IFN(166个氨基酸)及免疫性的γ-IFN（146个氨基酸）。
  方法：肌内注射或瘤灶局部注射。① 肌内注射：一般每次3×106IU，1～3日1次，剂量可逐渐增加至108IU，总剂量视疗效和副作用而定。  ② 瘤体内注射：一般每次3×106IU，每日或隔日一次，注射于肿瘤内及其周围。
  干扰素的副作用有发热、体重下降、皮疹和注射部位疼痛，长期大量应用可引起脱发，但停药后可以恢复，可引起轻度骨髓抑制。 2、白细胞介素-2（1L-2） 1L-2是一种由133个氨基酸组成、分子量为15糖蛋白是活化的T淋巴细胞产生的活性介质。
    在细胞免疫中，1L-2起主要的作用。1L-2通过细胞毒T淋巴细胞（CTL）的诱导与增强、自然杀伤细胞（NK）细胞的活性增强、IFNγ作用的增强、辅助T细胞的增殖以及LAK细胞的诱导与增殖、中介免疫系统等，显示抗肿瘤作用。
  方法：① 肌内注射：每次106U～108U，每日或隔日一次，15次为一疗程。  ② 瘤体内注射：剂量根据肿块大小而定。③ 胸腹腔注射：抽尽胸水后，每次注入106U～108U。
  ④ 肝动脉导管注射：每次酌情可用至108U。1L-2随其剂量的增加而副作用加重。较轻的出现发热、寒战、无力、关节疼痛及食欲下降、恶心腹胀等，一般停药后或对症治疗即可缓解。  较重的副作用是向心性水肿和低血压，虽然停药后大部分可以缓解，但极少数病人会有生命危险，应引起重视。
  3、云芝多糖K（PS-K）成人每次1g，1次服下，每日3次。可连续服用或视病情变化而定。可预防术后复发和增强化疗药物的抗肿瘤作用。尚未见明显不良反应。常用西药精原细胞瘤已有广泛转移，睾丸切除后可予化疗。
    用苯丁酸芥氮(瘤可宁)0。10- 0。15mg/kg/日，长期服用。胚胎癌、畸胎瘤、畸胎癌、绒毛膜上皮癌等，淋巴结活检阳性，切除后亦应给予苯丁酸氮芥10天治疗。单方验方1、棉酚10mg，口服，一日3次，连服1-2月。
  每月复查肝功能一次。2、1％莪术油20毫升，加入5％葡萄糖盐水500毫升内静滴，连用1-2月。  3、五味龙虎散，每服1。5克，一日2次，温开水送下。[收起]