治疗糖尿病最好的药物是什么？

    您该选用哪种降糖药
中山大学附属第三医院内分泌科主任、副教授　曾龙驿

    抗糖尿病药物种类繁多、名称各异，令人眼花缭乱；抗糖尿病药物广告铺天盖地、句句动情，使人无所适从。
  如何正确选药真让人挠头搔耳。由于不同种类的抗糖尿病药物作用机理各不相同，只有正确选用才能物尽其用发挥出最佳效果。  
    选药原则简而言之有以下几条：
一、按糖尿病类型选药
    1型糖尿病患者必须终生使用胰岛素；2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者才能考虑使用口服抗糖尿病药物。
    
二、依体型选药
    理想体重(公斤)=身高(厘米)-105,如果实际体重超过理想体重10%，则认为体型偏胖，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；如果实际体重低过理想体重10%，则认为体型偏瘦，应该优先使用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，因为该类药物有致体重增加的副作用，对于消瘦者，正好一举两得。
    
三、按高血糖类型选药
    如果是单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选糖苷酶抑制剂；如果以餐后血糖升高为主，伴有餐前血糖轻度升高，应首先考虑苯甲酸衍生物；如果空腹、餐前血糖高不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。
  
四、依有无其它伴随疾病选药
    如果患者还有高血脂、高血压、冠心病等疾病，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；如果患者有胃肠道疾病，最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮类；如果患者有较严重的心肝肾肺等全身疾病，则最好使用胰岛素。
    
五、依年龄选药
    对于老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。
    以上是糖尿病治疗选药的一些基本原则，随着抗糖尿病药物的不断推陈出新，药物的选择也越来越有讲究。
  增加对用药的了解当然十分重要，但是俗话说“用药如用毒”，具体到每一位患者如何找到最适合自己的治疗方案，则应在专科医生指导下进行，应该是最佳的选择。  下表列出5类口服降糖药，供病友参考。
  

点评5类口服降糖药
北京协和医院内分泌科主任医师、博士生导师　向红丁
《家庭医药》2002年7月号  

我常把糖尿病的治疗比作是“驾好五套车，做好六件事”。五套车是我们的手段，六件事是我们的目标，而最终目的还是让糖尿病病人不得并发症，健康地生活，正常地工作，并且享受和非糖尿病者基本相同的寿命。
    所谓“五套车”，就是指糖尿病教育与心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和糖尿病监测。而“六件事”则是使糖尿病病人避免肥胖，减轻胰岛素抵抗，并使其血糖、血压、血脂和血粘控制在满意的范围之内。
  在“五套车”中，药物治疗，包括口服降糖药治疗，是十分得力的一匹马；而降低血糖，又是“六件事”中最为重要的事情之一。  
    顾名思义，口服降糖药就是口服之后可以降糖的药物。
  归纳起来，糖尿病的问题有二：胰岛素分泌不足和身体对胰岛素反应不佳，后者又称胰岛素抵抗。口服降糖药就是为解决这两个问题而设计的。以刺激胰岛素，解决胰岛素不足问题的口服降糖药包括磺脲药和苯甲酸衍生物两种；而不刺激胰岛素分泌，主要用于减轻胰岛素抵抗，减少糖分吸收的药物则包括双胍药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮。
    这些药物结构不同，作用方法各异，但如果使用得当，都能产生满意的降糖效果。
    磺脲类降糖药　主要作用是刺激胰岛素释放，使身体产生足够的胰岛素以利于血糖的下降。所以，磺脲药的适用对象应该是血糖比较高，但还有潜在胰岛素分泌能力的2型糖尿病病人。
  又因为磺脲药刺激胰岛素后，病人食欲可能增强，糖分利用可能改善，糖分自尿中流失的量可能减少，故在一定程度上可使其体重增加。  所以体重原来就较轻或正常的病人用起磺脲药来更为适宜。
  磺脲药最主要，也是最危险的副作用就是低血糖症，有时可危及病人的生命，不可不防。临床常用的磺脲药包括甲磺丁脲(D860)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)、格列吡嗪(美吡达、迪沙片)、格列苯脲(优降糖)和格列美脲。
    其中甲磺丁脲作用较弱，价格很便宜；格列齐特作用时间较长，对心血管有一定的保护作用；格列喹酮基本不从肾脏排出，适合有轻微糖尿病肾病者服用；格列吡嗪作用快速而短暂；格列苯脲作用强大而且价格便宜；格列美脲降糖效果强，服用方法简单。
  医生和患者可根据它们各自的特点予以选用。  
    苯甲酸衍生物类降糖药　作用及副作用与磺脲药相似，其适用对象也主要为不胖、及有潜在胰岛素分泌能力但对磺脲药效果不佳者。
  常用的苯甲酸衍生物类降糖药包括瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)。 
    双胍类降糖药　此类药不刺激胰岛素的分泌，而是抑制食欲及身体对葡萄糖的吸收，减少肝脏输出葡萄糖的能力，加强身体对胰岛素的敏感性。
    因为这类药物不要求身体必须具有分泌胰岛素的能力，所以双胍药适用对象包括1型及2型糖尿病病人。因为双胍类能使人少吃东西，并使病人体重有所下降，所以那些食欲较为旺盛，体重较重者可以首先选用。
  双胍药最主要的副作用是使体内乳酸水平增高，严重时可危及生命。所以这类药物应用于年龄不太大，无乳酸增高的糖尿病病人。  另外，双胍药可引起消化道反应，如食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等，肝、肾功能不全者也不宜服用。
  双胍类包括二甲双胍和苯乙双胍(降糖灵)两种，前者副作用较小，后者价格更为便宜。因为苯乙双胍副作用较大，故国外现已不再使用。国内使用中，也仅适宜于年轻、肾脏功能没有问题，而且吃不起二甲双胍的病人。
    
    葡萄糖苷酶抑制剂　主要作用是降低餐后血糖。它适用于各型糖尿病，特别是餐后血糖较高者，包括阿卡波糖(拜唐苹)和伏格列波糖(倍欣)两种。拜唐苹作用较强，需要餐前嚼碎服用。
  病人在服用阿卡波糖的初期可能有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减少用量时这些症状可减轻。  值得提醒的是，病人在服用葡萄糖苷酶抑制剂后不能产生葡萄糖以补充血糖的不足，故如果服用这类药物的病人在发生低血糖时，应直接使用葡萄糖。
  
    噻唑烷二酮　是最新一类口服降糖药。它们也不刺激胰岛素的分泌，但能从多种角度增强胰岛素敏感性，所以又称为“胰岛素增敏剂”。  国内市场的噻唑烷二酮类降糖药有罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(艾汀)，它们适用于各型糖尿病病人，甚至血糖增高但未达到糖尿病诊断标准者。
  噻唑烷二酮类降糖药副作用不大，当然，因为此类药物问世不久，对它们的副作用还需进一步观察。

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