关于阻塞性黄疸怎么治？

    。造成阻塞性黄疸的原因，阻塞性黄疸胆总管（CBD）结石,阻塞性黄疸胰头癌,阻塞性黄疸胆管癌,阻塞性黄疸十二指肠乳头肿瘤,阻塞性黄疸Mirrizi综合症,阻塞性黄疸,肝内胆管结石,阻塞性黄疸肝门部肿瘤,阻塞性黄疸CBD术后增厚造成狭窄,阻塞性黄疸胃窦部癌阻塞性黄疸胆道蛔虫症。
     
2阻塞性黄疸实验室检查:阻塞性黄疸检查TSB,阻塞性黄疸TSB,阻塞性黄疸术前经B-US检查,阻塞性黄疸经CT检查明。 
3阻塞性黄疸手术情况：阻塞性黄疸行胆囊切除+CBD切开取石侧侧吻合术,阻塞性黄疸Roux-en-y,阻塞性黄疸胰头癌根治术,阻塞性黄疸Oddi氏括约肌成形术,阻塞性黄疸BD内T管支撑,阻塞性黄疸胃大部切除+CBB T管引流,阻塞性黄疸CBD内蛔虫取出+T管引流,阻塞性黄疸胆囊空肠侧侧吻合,阻塞性黄疸肝叶切除。
     
4阻塞性黄疸治疗可能出现：阻塞性黄疸肝硬化腹水加重，阻塞性黄疸肝昏迷而死亡，阻塞性黄疸胃癌术后全身衰竭而死亡，阻塞性黄疸术后因感染性休克而死亡，阻塞性黄疸胰头癌术后，消化道出血，全身衰竭死亡。
   

2 讨论 

2。1 阻塞性黄疸注重术前诊断与鉴别诊断：阻塞性黄疸在临床上按病变部位可将黄疸分为阻塞性黄疸肝前性黄疸，阻塞性黄疸肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸肝内，外胆管梗阻性黄疸。  术前应先区别阻塞性黄疸为何种黄疸，尤其是肝细胞性和阻塞性黄疸，阻塞性黄疸因为前者手术会加重病情，而后者延误手术也会使病情恶化[1]。
  笔者认为以下几个方面有助于诊断。 

2。1。1 阻塞性黄疸病史：30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。  阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动着应考虑到肝内外梗阻；阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤搔痒，而肝细胞性则较少见。
  肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。 

2。1。2 阻塞性黄疸化验检查：TSB：阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见＞171 umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256。  2-513 umol/L，且少有波动；阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显；阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般＜5000U，而肝细胞性多＞5000U；阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少；粪便可呈陶土色。
   

2。1。3 阻塞性黄疸特殊检查：BUS：在黄疸的鉴别诊断中具有特殊地位，应为首选。  可发现扩张的胆管，胆道结石，能判定胆道梗阻的位置和原因，有报道肝内外胆道有无扩张对鉴别内外科阻塞性黄疸正确率可达95%以上[2]。
  PTC/ERCP：对于阻塞性黄疸的原因，梗阻的部位检查正确率可达75-89%[1]。阻塞性黄疸CT：对于胆道，胰头及肝内肝外阻塞性黄疸的诊断为首选，可了解肝内外胆道扩张的程度。   

2。
  1。4 阻塞性黄疸试验治疗：用强的松30-60mg/日，5-14天，用药后TSB降低40%以上，提示为肝细胞性黄疸，否则为阻塞性黄疸肝外阻塞性。 

2。2 阻塞性黄疸注意手术适应症和阻塞性黄疸手术方式的选择 

2。
  2。1 阻塞性黄疸手术适应症：①肝外胆道梗阻；②肝细胞性黄疸一般以内科治疗为主，阻塞性黄疸只有在现代检查方法都不能排除胆石或肿瘤时才行手术探查；③肝炎急性期内不应手术，伴有肝外梗阻时可行简单引流术，否则会加速肝昏迷的发生。
     

2。2。2 阻塞性黄疸选择恰当的术式：阻塞性黄疸手术的目的是解除疾病，同时减少手术对机体的打击和干扰以及减少并发症。故手术应选择既能解决问题而又相对简单的术式，以尽力避免改变正常的生理、解剖。
  如阻塞性黄疸CBD结石尽可能行切开取石+T管引流，而不去首选阻塞性黄疸Roux-en-y或间置空肠术；阻塞性黄疸CBD术后良性增厚、狭窄，仅予以T管作支架保留3个月。  阻塞性黄疸术中更应该注意避免选择错误的术式，如阻塞性黄疸肝内胆管结石行远端胆肠吻合，这样不但不能解决梗阻，还增加了胆道感染机会。
  对于恶性梗阻性黄疸，如已无法切除肿瘤，不应仅限于剖腹探查，而应积极行姑息性手术，如阻塞性黄疸Roux-en-y手术，阻塞性黄疸梗阻以上部位胆管与十二指肠侧侧吻合，阻塞性黄疸胆囊空肠侧侧吻合等，对于术减黄，延长生命和提高生存质量均有积极意义。
     
此外，急性重症胆管炎起病急，发展迅速，加之患者抵抗力下降，易造成中毒性休克；有时医生或家属对急诊手术有顾虑，唯恐患者难以耐受手术，手术难度大，要求高，期望能度过急性期再作择期彻底处理，以致丧失了救治机会，也为死亡率增加的原因之一。
  
参考资料： 。[收起]

    阻塞性黄疸试验治疗：用强的松30-60mg/日，5-14天，用药后TSB降低40%以上，提示为肝细胞性黄疸，否则为阻塞性黄疸肝外阻塞性。 

阻塞性黄疸注意手术适应症和阻塞性黄疸手术方式的选择 

阻塞性黄疸手术适应症：①肝外胆道梗阻；②肝细胞性黄疸一般以内科治疗为主，阻塞性黄疸只有在现代检查方法都不能排除胆石或肿瘤时才行手术探查；③肝炎急性期内不应手术，伴有肝外梗阻时可行简单引流术，否则会加速肝昏迷的发生。
     

 阻塞性黄疸选择恰当的术式：阻塞性黄疸手术的目的是解除疾病，同时减少手术对机体的打击和干扰以及减少并发症。故手术应选择既能解决问题而又相对简单的术式，以尽力避免改变正常的生理、解剖。
  如阻塞性黄疸CBD结石尽可能行切开取石+T管引流，而不去首选阻塞性黄疸Roux-en-y或间置空肠术；阻塞性黄疸CBD术后良性增厚、狭窄，仅予以T管作支架保留3个月。  阻塞性黄疸术中更应该注意避免选择错误的术式，如阻塞性黄疸肝内胆管结石行远端胆肠吻合，这样不但不能解决梗阻，还增加了胆道感染机会。
  对于恶性梗阻性黄疸，如已无法切除肿瘤，不应仅限于剖腹探查，而应积极行姑息性手术，如阻塞性黄疸Roux-en-y手术，阻塞性黄疸梗阻以上部位胆管与十二指肠侧侧吻合，阻塞性黄疸胆囊空肠侧侧吻合等，对于术减黄，延长生命和提高生存质量均有积极意义。
    。[收起]

既然有了黄疸，CT又查出肝内有肿瘤，你就要弄清这个肿瘤是良性，还是恶性？
如果是良性，则可以手术摘除，摘除后，压迫解除，黄疸则可慢慢消退退；
若为恶性，已出现黄疸，则为晚期，已失去手术机会。
这些问题都要明白，因此，我建议去三甲医院肝胆外科就诊，明确诊断后及时处理。[收起]

    肝肿瘤（肝癌）患者出现黄疸,不论阻塞性或是肝细胞性,不论肿瘤大小,均属晚期表现,治疗上非常棘手。在阻塞性黄疸中,除肿瘤压迫胆管外,也可因胆道癌栓引起。

原发性肝癌合并阻塞黄疸的主要原因可能有：
①癌肿直接压迫(或侵犯)主要胆管引起黄疸；
②肝癌癌栓阻塞胆管引起黄疸；
③肝癌发生肝门淋巴结转移压迫胆管引起黄疸；
④肝癌并发有非肿瘤性胆管梗阻，如胆管结石等。
    
　　
对这类患者的处理，要根据具体情况而定。
(1)对于肝功能较好、因肿瘤压迫(或侵犯)主要胆管而引起黄疸的患者，如能行手术治疗，则首选切除肿瘤，清除胆管癌栓。
  从本组资料看，手术切除率为64。29%，优于国外文献报道的切除率；手术治疗的患者生存时间明显高于非手术治疗患者，与文献报道基本一致。  
(2)因肝功能较差或因肿瘤所在的部位而不能行手术治疗的患者，在弄清胆管受压的具体位置之后，可通过ERCP行胆道内置管(塑料内置管)内引流或鼻胆管外引流，或行PTCD外引流，以解除黄疸，然后再接受TAE或PEIT治疗，个别患者在肝脏功能得到一定程度的改善、或肿瘤经TAE、PEIT治疗缩小后，还有可能获得手术治疗的机会。
    所谓胆道内置管内引流是指在胆道的狭窄部位置放一根导管，其两端分别位于狭窄部位的上下，将胆汁引流入肠腔。鼻胆管是指引流管的一端置于胆管狭窄部位以上，另一端经鼻腔引出体外，为经ERCP的胆道外引流。
  因其须经咽喉部引出，会给患者带来较大不适，且每日还会造成胆汁的大量丢失，故不宜置放太久，医生在决定置管类型时应考虑到这一点。  当然，鼻胆管也有内置管所不可替代的优点，即易于控制管道的通畅情况，还可经其处理胆道的感染等。
  此外，在行PTCD引流时如能将引流管置放到胆管的狭窄段以下，则可起到解除黄疸、改善全身状况的双重作用，既减少甚至避免胆汁的大量丢失，又有利于营养物质的消化吸收。
(3)对于肝癌癌栓阻塞胆管的处理，仍然以手术清除为首选。
    此外，还可选择先行胆道置管内(或外)引流，解除黄疸，改善患者的身体状况及生存质量，然后根据具体情况予TAE或其他针对肿瘤的治疗措施。不宜手术治疗的胆管癌栓患者以置放金属内置管为宜，因塑料管管径较小，易被癌栓堵塞，且胆管内癌栓也不易完全消除。
  如金属管被癌栓堵塞，还可在金属管内再置入塑料管。  对于一些癌栓不多、胆道梗阻并不完全者，有时单行TAE治疗也可收到理想的效果，这是因为胆管内癌栓的血液供应与肝内肿瘤一样，仍然以肝动脉为主之故。
  个别情况下，肝癌仅仅以胆管癌栓的形式出现，应用现有的B超、CT、MRI等影像学检查手段均难找到肝脏内的原发肿瘤，此时诊断就较为困难。  但不管肿瘤源于何处，外科手术或胆道置管引流以解除黄疸都是可行的(行ERCP时所取的活组织检查亦可起到诊断的作用)。
  
(4)如为肝门肿大的转移淋巴结压迫胆管引起黄疸，胆道置管也很有必要。尽管针对已发生转移的肿瘤尚缺少有效的治疗手段，但充分引流胆管仍可不同程度地改善患者的生存质量，延长生存时间。  
(5)如果原发性肝癌患者原本就有较为严重的肝细胞性黄疸，以后又因肿瘤压迫或胆管癌栓引发了阻塞性黄疸，虽然其处理更为棘手，但积极的胆道引流有可能打断“梗阻性黄疸→细胞性黄疸”这一恶性途径，以达到部分甚至较大程度地改善肝脏功能、提高生存质量并为进一步治疗创造条件之目的。
    
(6)如为原发性肝癌合并胆管结石，则应视具体情况进行处理。能手术治疗则可同时切除肿瘤，取出结石，解除胆道梗阻；不宜手术治疗者仍宜积极引流胆道，解除胆道梗阻(感染)，然后针对肝脏肿瘤选择合适的治疗措施。
  
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