肠易激综合征
(痉挛性结肠)
一种累及整个消化道的动力障碍性疾病,可引起反复的上和下消化道症状,其症状包括不同程度的腹痛,便秘或腹泻及腹部饱胀等。
病因学
肠易激综合征(IBS)的病因尚不明确,找不到任何解剖学的原因。 情绪因素,饮食,药物或激素均可促发或加重这种高张力的胃肠道运动。有些患者有焦虑症,尤其是恐惧症,成年抑郁症和躯体症状化障碍。
然而,应激和情绪困扰并不总是伴有症状的发作和反复。有些IBS患者表现有一种有获得性的异常病理行为,比如,他们倾向于将精神上的困扰表达为消化道的主诉,通常是腹痛。 内科医生在评估IBS,尤其是有顽固性症状的患者时,应了解其有否无法解决的心理问题,包括性虐待和躯体恶习(参见第21节)。
病理生理学
在IBS患者中,小肠和乙状结肠的环形肌和纵行肌对动力异常特别敏感。近端小肠似乎对食物和拟副交感神经药物具有高度反应性。 在IBS患者的小肠转运变化多端,而且肠转运时间的变化通常与症状无关联。
乙状结肠管腔内压力测定显示功能性便秘可以发生在结肠袋状分节运动呈高反应性时(如收缩的频率和幅度增加),相反,腹泻与运动功能降低有关。
IBS患者常常发生粘液过度分泌,这与粘膜损伤无关,其原因不明,但与胆碱能神经活动性过高有关。
与患者对肠腔内正常量和质的气体存在时很易感到疼痛一样。IBS的疼痛似乎由小肠平滑肌异常强度的收缩引起或由对小肠肠腔扩张过度敏感引起。可能也存在对胃泌素和胆囊收缩素的高敏感性。
然而,激素的波动与临床症状并不一致。摄入食物热卡的增加可提高肌电图活动和胃活动的幅度和频率。 脂肪的摄入可能造成动力高峰延迟出现,这种现象在IBS患者更明显。月经最初几天可能引起短暂前列腺素E2 升高,导致疼痛和腹泻加重。
这并非雌激素或孕激素所致,而是为前列腺素释放所致。
症状和体征
IBS多起于20~30岁之际,引起症状发作,而且不定期反复。 在中晚年初发极少。症状常见于清醒时,而极少发生于熟睡的患者。
症状可因应激或食物摄入所触发。
IBS特征是疼痛可为排便缓解,排便习惯交替,腹胀,大便中有粘液和大便不尽感,症状存在越多,患IBS的可能性越大。通常,患者的腹痛特点和部位,促发因素及排便类型是各不相同的。
常见症状变化或与常见症状有偏差提示同时并发器质性病症,应该彻底检查。IBS患者也可有肠外症状(如纤维肌痛,头痛,性交困难,颞颌关节综合征)。
IBS主要的临床类型有两种。
便秘型IBS经常便秘,但大便习惯不同。大部分患者至少一个以上部位的结肠疼痛,伴有周期性便秘与较频繁的正常大便交替。 大便经常含清洁的或有白色粘液,疼痛呈绞窄样,阵发性发作,或持续性隐痛,排便后可缓解。
进食常会促发症状,也可以出现腹胀,胀气,恶心,消化不良和烧心。
腹泻型IBS,特别是在进食刚开始,过程中或刚结束出现突发性腹泻。夜间腹泻很少。常有疼痛,腹胀和直肠紧迫感,也可出现大便失禁。
无痛性腹泻是不典型的,内科医师应考虑其他诊断的可能性(如消化不良,渗透性腹泻)。
诊断
IBS的诊断是根据大便特征,疼痛时间和特点,并通过体检和常规诊断性检验排除其他疾病后方能确立。
标准化的IBS诊断标准已被确定。IBS罗马标准包括排便后缓解的腹痛,大便频度或性质的改变,腹胀或粘液。 诊断的关键是病史的有效获取,应注意直接地,非强制性地对现有症状,病史,过去治疗史,家族史,家庭成员的关系,药物和饮食史进行描述。
患者对私人问题的解释和患者总体情绪状态也是同样重要的。医患关系的好坏是决定诊断和治疗效果的关键。
在体检时,IBS患者一般呈健康状态。 腹部触诊可有压痛,尤其是左下腹,有时可能有压痛的乙状结肠。
所有患者都需进行肛指检查,对女性应作盆腔检查。
应作大便隐血检查(最好为期三天连续进行)。若无相关的旅游或症状(如发热,血性腹泻,严重腹泻的急性发作)的支持,极少需进行常规虫卵或寄生虫检查或大便培养。
应进行纤维直肠乙状结肠镜检查。乙状结肠镜伸入和注入空气经常会诱发肠痉挛和疼痛。IBS患者的粘膜和血管常正常。在慢性腹泻患者,尤其是年龄较大的妇女中,粘膜活检可排除是显微镜下的结肠炎,其有两种类型：胶原性结肠类,三色染色显示粘膜下胶原沉积；淋巴细胞性结肠炎,粘膜淋巴细胞数增加。
这些患者的平均年龄是60~65岁,女性多见。与IBS相同,表现为非血性水样腹泻,可通过直肠粘膜活检进行诊断。
实验室检查,应该包括全血细胞计数；血沉；6或12项生化谱,其中包括血清淀粉酶,尿液分析和促甲状腺激素测定。
应根据患者基本病史,体检,年龄,随访评估的结果选作腹部声像学检查,钡剂灌肠,食管胃十二指肠或结肠镜。 然而,这些检查只有当损伤轻和花费少的检查显示异常时才进行。
对IBS诊断不应排除对伴发疾病的怀疑。
症状变化可能提示着另一种疾病的存在,例如疼痛的定位,形式和强度的改变,大便习惯,便秘或腹泻的改变,或者反之亦然,并且新的症状或主诉(如夜间腹泻)可能在临床上具有重要意义。 其他需要检查的症状包括粪便中混有新鲜血液,体重减轻,十分严重的腹痛或异常的腹部胀,脂肪泻或明显恶白的粪便,发热或寒战,持续性呕吐,呕血,促使患者从熟睡中醒来的症状(如疼痛或急于排便)或症状持续性恶化。
40岁以上患者比年轻者更易夹杂器质性疾病。
治疗原则
近年来，随着胃肠动力检测技术和内脏传入通路感知检测技术的不断发展，人们逐渐认识到ＩＢＳ是一种异质性疾病，其病理生理学的改变主要表现在胃肠动力学和精神行为的异常以及内脏感觉过敏等几个方面，这为ＩＢＳ的诊断和治疗提供了新的思路。
由于与ＩＢＳ相关的病理生理因素是多方面的，目前尚不能以单一的病理生理机制来解释其复杂症状，故至今尚无一种药物或单一疗法对ＩＢＳ完全有效。因此，在治疗时应依据患者症状的严重程度、发作频率及症状类型，遵循个体化的原则，采取综合性的治疗措施，包括精神心理治疗、饮食治疗和药物治疗。
对治疗方法和药物的选择应因人而异，对症处理。
治疗药物的分类
ＩＢＳ的药物治疗按症状表现可分为抗腹泻药、治疗便秘药（可溶性的纤维或缓泻剂）及治疗腹痛药（平滑肌松弛剂和抗痉挛药物）等。
按其作用部位可分为：
１． 终末器官治疗药
主要是针对特异性症状用药，包括调节胃肠运动的药物（止泻药、促动力药、钙通道阻滞剂和解痉药等）、调节内脏感觉的药物?阿片肽κ受体激动剂、５羟色胺５－ＨＴ受体调节剂、生长抑素及其类似物奥曲肽和抗抑郁药等和其他类药物（亮丙瑞林和氯谷胺等）。
２． 中枢神经治疗药
主要是通过药物来干预中枢神经系统特异性神经传导而消除ＩＢＳ症状。中枢治疗多适用于有伴随症状（如尿急和性交困难等）或有精神症状的患者，包括精神治疗、认知疗法、催眠疗法、生物反馈疗法以及药物（包括抗抑郁药和抗焦虑药）治疗等。
ＩＢＳ的治疗尚无金标准，目前ＩＢＳ的药物治疗主要用于缓解或消除症状，提高患者的生活质量。
主要治疗药物
前景较为看好的药物主要为５－ＨＴ受体调节剂，此类药物的药理作用包括调节肠道动力及内脏感觉，目前主要包括５－ＨＴ３受体拮抗剂和５－ＨＴ４受体激动剂。
１． ５－ＨＴ受体拮抗剂
代表药物为阿洛司琼，它能够减慢小肠、结肠的转运时间，提高内脏痛觉阈值，减少小肠分泌和对水、电解质的吸收。阿洛司琼已被证实在女性患者中有效，但是由于其可导致缺血性肠炎和严重的便秘，临床应用受到很大限制，必须在严密观察下使用。
２． ５－ＨＴ受体激动剂
代表药物包括普卡比利和替加色罗。普卡比利为５－ＨＴ４受体全激动剂，可导致类似于西沙比利的心脏毒性，并且长期用药存在受体耐受问题，使临床应用受到限制；替加色罗为５－ＨＴ４受体部分激动剂，长期应用不诱导耐受性，亦无心脏毒性，因而被认为是治疗便秘型ＩＢＳ的有效药物。
除此之外，还有许多尚处于实验阶段的５－ＨＴ受体调节剂，如用于治疗腹泻型ＩＢＳ的５－ＨＴ４受体拮抗剂，可使人类结肠平滑肌松弛的５－ＨＴ７和５－ＨＴ１Ｂ／Ｄ受体调节剂等。
另外，５－ＨＴ受体激动剂和拮抗剂的作用复杂，应在增加研究样本的同质性基础上，观察这些药物对不同ＩＢＳ亚型患者的疗效，以增加药物选择的针对性。
３． 其他药物
其他具有治疗前景的药物包括抗感染药物、护生菌制剂、中医中药、缩胆囊素免疫反应受体拮抗剂、速激肽受体拮抗剂和其他中枢受体拮抗剂。
随着新型药物的开发，可供我们选择的对某些患者可能有效的治疗药物越来越多，但是非药物整合是任何药物都不可替代的，也是最可能成功的治疗措施。 药物在功能性胃肠病，尤其是ＩＢＳ治疗上永远是第二位的。
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